宫腔镜、腹腔镜联合手术诊治女性不孕症451例分析

2016-01-27王秋红

中国现代医生 2015年35期

王秋红

[摘要] 目的探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术在诊治女性不孕症中的价值。方法 2012年9月～2014年5月应用宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗女性不孕症451例，方法有盆腔粘连松解术，输卵管伞端造口术、成形术，子宫内膜异位症电灼术，卵巢子宫内膜异位囊肿剥出术，多囊卵巢多点打孔术，腹腔镜监护下子宫纵隔宫腔镜电切术、宫腔镜下输卵管插管通液术、宫腔镜粘连松解术等。结果输卵管阻塞、盆腔粘连、子宫内膜异位症和多囊卵巢是不孕症的主要原因。451例同时行宫腔镜、腹腔镜输卵管通液和各种疾病的治疗，联合手术后妊娠率为53.72%。结论宫腔镜、腹腔镜联合手术能在一次麻醉下，全面检查、诊断女性不孕症原因的同时进行手术治疗，具有安全、有效、痛苦少、术后康复快等优点。

[关键词] 宫腔镜；腹腔镜；不孕症；并发症

[中图分类号] R711.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0039-03

[Abstract] Objective To assess the value of laparoscopy combined with hysteroscopy in diagnosis and treatment of the female infertility. Methods From September 2012 to May 2014， 451 cases of female infertility were treated with hysteroscopy and laparoscopy， and the method has the pelvic adhesion and loose solution， tubal umbrella end stoma， forming operation， endometrial ablation， ovarian endometriosis， polycystic ovary and multi point drilling， laparoscopic monitoring of uterine septum， hysteroscopy， tubal catheterization， hysteroscopy， adhesion， etc.. Results We found the major reasons of fertility in 451 cases were pelvic adhesion and the obstruction of fallopian tube. The minor reasons were uterine polyps， normal pelvis， endometriosis and ovary tumor. After operation， the incidence of pregnancy was about 53.72%. Conclusion Laparoscopy combined with hysteroscopy can not only diagnoses the cause of infertility but also cure some patients， it provides a simple and effect way which results in less injury and quicker recovery.

[Key words] Hysteroscopy； Laparoscopy； Infertility； Complication

宫腔镜、腹腔镜技术在妇产科领域的应用和逐渐普及，为女性不孕症患者找到了福音[1]，并为不孕症的诊治开辟了一条新的途径。2012年9月～2014年5月我院对女性不孕症451例行宫腔镜、腹腔镜联合手术，取得了良好的治疗效果。现对451例患者的宫腔镜、腹腔镜联合手术的临床资料和治疗情况进行分析，旨在探讨在治疗女性不孕症中进行宫腔镜、腹腔镜联合手术的手术方法、治疗情况及预后，以供临床参考，现报道如下。

l 资料与方法

1.1 临床资料

2012年9月～2014年5月，我院生殖中心收治了不同原因导致不孕的患者2000例，均为女性，其中451例采用宫腔镜、腹腔镜联合探查术，年龄20～40岁，平均28岁，妇科检查子宫大小基本正常，排除男性不孕因素，不孕时间2～14年，其中原发不孕症110例，继发不孕症341例。诊断标准按卫生部规划教材《妇产科学》（第5版）[1]。

1.2 手术方法

1.2.1 手术方法 451例均行全麻，患者取膀胱截石位。气腹完成后，于脐轮上穿刺放入10 mm Trocar，左右麦氏点穿刺放入5 mm Trocar，放入相应的手术器械，进行手术操作。首先，利用腹腔镜仔细检查腹腔情况，若腹水不正常，则抽取腹水进行抗酸杆菌培养或细菌培养；然后检查盆腔内粘连情况，有无内膜异位病灶，有无结核病灶等，根据不同诊断采取不同的手术方法。

1.2.2 输卵管成形术、伞端造口术用电刀在输卵管伞端粘连处切开一个小孔，利用钝性扩张制造口部，插入无损伤抓钳于管腔处，利用另一把钳子将其边缘外翻，呈花瓣形状，边缘部分，采用电凝方法止血，台下注入美兰证实其通畅度，注意再用生理盐水冲洗管腔，以防美兰形成肉芽肿。或行宫腔镜下输卵管插管通液术，冲洗管腔。

1.2.3 盆腔粘连松解术先应用电凝钩松解各种粘连带后，将粘连带用微型剪剪除，使盆腔的解剖结构恢复正常；再在宫腔镜监视下行输卵管插管通液术，以便将输卵管内炎性分泌物冲洗干净，同时了解输卵管通畅情况。术后粘连面涂抹医用几丁糖。

1.2.4 子宫内膜异位症用电棒电凝盆腔内异位子宫内膜，用囊肿剥除术处理卵巢内子宫内膜异位囊肿。囊肿剥除术具体的操作步骤是，在囊肿表面利用电钩纵行切开浆膜层，沿电凝带钝性剥出囊肿，创面用双极电凝止血，因为创面会卷曲自然，故而不用缝合。对于较大囊肿，在囊肿剥出后，可以在镜下缝合切除创面，但缝合后可能对卵巢功能有损伤。手术时预防囊液流出造成医源性异位灶。

1.2.5 多囊卵巢综合征用电针于卵巢表面电灼打孔，深入髓质，孔间距离为1 cm，每孔直径3～5 mm，约3～8个，避免在卵巢门附近打孔。

1.2.6 子宫纵隔首先要排除是否是双角子宫，利用腹腔镜观察患者子宫底部是否饱满；再在宫腔电切镜下，使用切割环切除患者子宫纵隔，待切割环切至宫腔底部与双侧输卵管口平齐时，放置金属环于宫腔内。腹腔镜手术后，人工周期进行3个月治疗，待子宫内膜充分修复后，再采用取环术取出金属环。以促进子宫内膜修复，再进行取环术。

1.2.7 腹腔结核若腹腔镜下观察，诊断为腹腔结核，则不做进一步手术操作，手术后进行抗痨治疗。若腹腔镜下观察，为疑似腹腔结核，可抽取腹腔液，进行抗酸杆菌培养，或病理检查。

1.2.8 电凝方法经粘连分解之后其出血点可采用双极、PK刀、超声刀，在输卵管伞部采用针状（PK刀）电凝，从而减少组织损伤，防止再次粘连。

1.2.9 宫腔镜检查腹腔镜手术完成以上操作后，使用宫腔镜进行常规检查。在宫腔镜下，子宫内膜息肉，可以使用微型剪剪断息肉根部，然后使用异物钳夹出。在宫腔镜下，对于宫腔粘连，可以使用微型剪处理宫腔粘连，处理后放置金属环。手术结束后，进行腹腔冲洗，注入低分子右旋糖酐液200 mL，加地塞米松10 mg，庆大16万U。化脓性盆腔炎禁用地塞米松。

2 结果

2.1 不孕症病因分析

451例患者全部经腹腔镜及病理诊断，术后诊断结果见表1。其中116例输卵管阻塞，占25.7%；138例盆腔粘连，占30.6%；90例子宫内膜异位症，占20.0%；90例多囊卵巢，占20.0%。显示输卵管阻塞、盆腔粘连、子宫内膜异位症和多囊卵巢是不孕症的主要原因，和其他文献资料显示的结果相近。

2.2 宫腔镜、腹腔镜手术处理情况

451例患者均采用宫腔镜和腹腔镜联合手术，手术同时对输卵管进行通液，或者在宫腔镜下进行输卵管插管和导丝疏通术。451例患者的841条阻塞输卵管经过治疗后，有762条输卵管再通成功，输卵管再通率达到90.61%。

2.3 输卵管病变程度与盆腔炎症程度

根据盆腔炎症情况结合输卵管病变程度对病情分为三期。Ⅰ期：盆腔有轻度粘连，输卵管伞部显示没有闭锁，输卵管壁薄且柔软，黏膜完好，没有积水，通液通畅，子宫输卵管造影（HSG）显示结果柔软。Ⅱ期：盆腔有中度粘连，输卵管伞部显示有部分闭锁或者闭锁，输卵管壁薄且柔软，黏膜有轻度损坏，可少量积水，通液通畅或欠通畅，子宫输卵管造影结果显示柔软。Ⅲ期：盆腔有粘连严重，输卵管壁厚且僵硬，黏膜完全破坏，输卵管伞部完全闭锁，有积水，通液阻塞，子宫输卵管造影结果显示僵硬。

2.4 并发症、术中和术后情况

451例手术均在宫腹腔镜下完成，无与宫腹腔镜有关的手术并发症。手术出血量10～145 mL，平均出血量75 mL，手术时间28～85 min，平均55 min。手术后，肛门排气率在当天恢复达83%，下床活动率和拔除导尿管高达100%。手术3 d 后，平均体温37.1℃，患者平均住院时间4.2 d。

2.5 术后治疗

宫腔镜、腹腔镜联合手术诊治后，对于病情分期的不同程度，嘱患者于手术后第1个月月经干净3～7 d内，在宫腔镜监护下做插管通液术。根据通液时输卵管通畅情况决定通液次数，在通液期间，嘱患者采取避孕措施。手术后定期追踪随访治疗效果。

2.6 术后妊娠率统计

451例患者中，术后随访430例，21例失访，随访率95.34%，随访时间3～22个月。在随访的430例中，术后妊娠231例，妊娠率53.72%。在231例妊娠中，宫内妊娠228例，输卵管妊娠3例，有11例流产。在确诊的腹腔结核6例中，经过抗结核治疗后，有2例妊娠。手术后，最终妊娠率的统计和分类仍然在进一步追踪随访中。

3 讨论

3.1 宫腔镜、腹腔镜联合手术在检查不孕症方面的优越性

女性不孕原因复杂多样，有直观因素和非直观因素。直观因素包括输卵管病变、子宫等，非直观因素包括内分泌、免疫及精神等，其中直观因素中的输卵管病变及盆腔粘连在不孕症的原因中大约占40%。近年来，一方面，随着环境污染，性疾病广泛传播，饮食结构变化，衣原体、支原体感染，尤其是衣原体和支原体生殖道感染明显增加，对输卵管来说，衣原体破坏性很强，所以输卵管原因造成不孕症有显著上升趋势[2]。另一方面，女性人工流产次数增多，盆腔炎的发生，又大大增加了输卵管原因造成不孕症的比率。因此，加强妇女生殖保健，提高身体素质，同时降低盆腔炎的发生率，避免人工流产或药物流产，减少流产次数，可以有效避免或减少输卵管因素造成的不孕。

宫腔镜、腹腔镜联合检查有利于寻找不孕症的病因，提高了不孕症病因的诊断率。文献报道输卵管阻塞、扭曲及伞端粘连包裹仍然是女性不孕的主要原因[3]，本文数据统计亦显示，输卵管阻塞、盆腔粘连、子宫内膜异位症和多囊卵巢是不孕症的主要原因。宫腔镜、腹腔镜联合手术能发现子宫输卵管造影不能发现的病变，再结合输卵管通液，即可对输卵管的通畅程度进行准确判断。一些不孕症因素，如盆腔粘连、输卵管远端阻塞等，必须通过腹腔镜手术方能恢复其正常的解剖形态和功能。通过宫腔镜插管通液，能对输卵管远端阻塞进行疏通。宫腔镜、腹腔镜联合检查，能在直视情况下检查宫腔和盆腔内生殖器官，便于很快找到病变所在，确定不孕症的原因，提高不孕症的诊断水平，弥补传统诊疗方法的不足[4，5]。

3.2 宫腔镜、腹腔镜联合手术便于确诊多种原因造成的不孕症

子宫内膜异位症目前公认的诊断“金标准”是腹腔镜。及早诊断病因，及早采取治疗，手术后尽快妊娠，是目前行之有效的主要诊疗方法。近些年，采用性激素测定或者使用阴道高清晰度B超检查，极大地提高了多囊卵巢综合征的诊断率，治疗多囊卵巢综合征，现行通用的方法是在腹腔镜下施行电灼打孔术。

宫腔镜、腹腔镜联合手术，可通过腹腔镜直接观察盆腔情况，粘连范围，梗阻部位，输卵管的形态改变等[6]，拓宽了手术治疗不孕症的范围，同时可以根据病变情况进行输卵管伞端造口术、盆腔粘连松解术等，并通过宫腔镜插管通液或者导丝疏通使输卵管恢复通畅。并且，腹腔镜诊断发现有10%左右的子宫内膜异位症存在，手术时观察盆腔脏器可见内膜异位症结节、子宫后位、巧克力囊肿和子宫直肠窝粘连封闭等。宫腔镜、腹腔镜联合手术克服并防止了各自单独使用的局限性及并发症，同时诊断并治疗不孕症的多种病因[7，8]。

3.3 宫腔镜、腹腔镜诊治价值

综上所述，在一次麻醉情况下，采用宫腔镜、腹腔镜联合手术，即能对不孕的原因进行全面的评价和明确的诊断，又能同时进行对症治疗[9，10]。而且手术安全、有效，时间短，痛苦少，副作用小，术后卵巢生理功能恢复快，创伤小，粘连程度低，妊娠率高，患者乐于接受[11]。宫腔镜、腹腔镜联合手术能在直视情况下检查宫腔和盆腔内生殖器官，便于很快找到病变所在，确定不孕症的原因，提高不孕症的诊断水平，弥补传统诊疗方法的不足，对不孕症的诊断和治疗有很大的优越性，值得推广[12-14]。

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