乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭死因与HBV抗原变异相关性的探讨

余彩霞　杨梦华　汪才侠　+余祖江

[摘要] 目的 分析乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）的死因，探讨其与HBV病毒抗原变异之间关系。方法 收集HBV-ACLF患者，分为存活组与死亡组，分析其死因及BCP区、C区及前C区突变率构成比，通过非条件多因素Logistic回归分析各突变位点与HBV-ACLF患者死亡的相关性，比较MELD及Child-Pugh评分标准。结果 HBV-ACLF患者127例，其中存活组76例，死亡组51例，检测到突变位点329个，多因素Logistic回归分析结果显示，两组间A1762T/G1764A、G1896A、L60V差异有统计学意义（P<0.05），两组患者MELD评分差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在HBV-ACLF患者中A1762T/G1764A、G1896A、L60V等基因位点突变是导致其死亡的独立危险因素，而且MELD评分优于Child-Pugh评分，MELD评分对于判断HBV-ACLF的预后及转归有重要意义。

[关键词] 慢加急性肝衰竭；乙型肝炎；抗原变异；生存分析

[中图分类号] R575.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）35-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the relationship between HBV antigen variationandthe cause of deathin the HBV-related acute-on-chronic liver failure （ACLF）. Methods Total of 127 HBV-ACLF patients were divided into survival group and death group， the cause of death， the constitution ratio of mutant rate pre-C region， C gene region and BCP region of two groups were analyzed than before， then MELD and Child-Pugh score system were compared through multivariate Logistic regression analysis to discuss the risk degree of different mutants. Results In 127 cases of HBV-ACLF patients， 329 mutants were detected between the survival group（n=76） and the death group（n=51）. The differences of A1762T/G1764A， G1896A and L60V were significant in the death group than in the survival group according to the results of multivariate Logistic regression analysis（P<0.05）， and the scores of MELD were significant difference than the scores of Child-Pugh in the two groups（P<0.05）. Conclusion The mutants of A1762T/G1764A， G1896A and L60V in HBV-ACLF are independent risk factors lead to its death， MELD score over matches Child-Pugh score，and MELD score for judging the prognosis and outcome of HBV-ACLF has important significance.

[Key words] ACLF； HBV； Antigen variation； Survival analysis

乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（HBV-related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF），又称慢性重型肝炎，是指在慢性肝病病理损害的基础上发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变，短期内发生急性肝功能失代偿为主要临床表现。HBV-ACLF是我国肝衰竭中最常见的类型，占80%～90%[1]。该病发展迅速，病情凶险，并发症多，病死率高，是严重威胁患者预后的疾病之一[2]。而HBV抗原突变与HBV病毒复制能力及肝衰竭的发展密切相关[3]。本文通过回顾性分析我院与郑州大学第一附属医院感染科收治的HBV-ACLF患者127例，分析HBV-ACLF患者死因及其与HBV抗原变异的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院与郑州大学第一附属医院感染科2008年5月～2015年5月乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者127例，其中男80例，女47例，患者年龄14～70岁，平均45.5岁，病程5～43年，住院时间10～65 d。将127例慢加急性肝衰竭患者分为两组：存活组76例，死亡组51例，两组患者均享有知情权，同意参加此次的研究，两组患者的相关资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 临床上表现为迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度明显降低（<40%）和程度不等的肝衰竭，诊断符合《肝衰竭诊疗指南》，排除其他类型肝衰竭、非乙肝病毒感染、寄生虫性肝病或合并严重的心、脑、肾等脏器器质性病变者[4]。

1.2.2 仪器与方法 采用深圳Mindray BS-400型全自动生化分析仪对肝肾功能进行检测；法国STAGO公司STAGO-R全自动血凝仪对PTA进行检测；使用ABI测序仪对BCP区、前C区和C区测序分析，同源性软件分析。

1.3 观察指标

127例患者按统一的调查表格进行登记，包括年龄、体重指数、总胆红素、血肌酐、国际标准化凝血酶原时间（PT-INR），症状体征及疾病转归。计算慢性重型肝炎MELD评分[5]及Child-Pugh评分[6]。检测HBVDNA的BCP区（A1762T/G1764A），前C区（G1862T、G1896A、G1899A），C区（L60V、S87G、I97L）8个变异位点。

1.4 转归判断

根据疾病转归情况分为存活组与死亡组，存活组为无自觉症状、无肝脏及脾脏肿大，肝功能接近正常（总胆红素<50 μmol/L，凝血酶原活动度>40%）；死亡为患者在院内死亡或自动出院后随访至死亡。

1.5 统计学方法

使用SPSS17.0统计学软件对患者死因及变异位点构成比进行分析，两组患者MELD评分及Child-Pugh评分等计量资料进行t检验，将两组间基因突变位点进行多因素非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死因构成比分析

127例患者其中存活组76例，死亡组51例。死亡病例主要死因构成比：肝肾综合征27.45%（14/51），上消化道出血21.57%（11/51），多种并发症19.61%（10/51）（95%CI：0.698～0.877），见图1。

2.2 HBV的BCP区、前C区和C区基因变异位点构成比

127例患者共检测到基因突变位点329个，其中检测的突变基因位点有A1762T/G1764A（26.44%，87/329），G1862T（4.86%，16/329）、G1896A（23.10%，76/329）、G1899A（9.73%，32/329），L60V（11.25%，37/329）、S87G（11.85%，39/329）、I97L（12.77%，42/329）（95%CI：0.676～0.865）。

2.3 突变位点的多因素非条件Logistic回归分析

将两组HBV-ACLF各个突变位点进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示：G1896A、A1762T/G1764A、L60V是HBV-ACLF死亡的独立危险因素，差异有统计学意义（t=3.85、5.13、4.32，均P<0.01）。

2.4 HBV-ACLF两组评分比较

两组患者根据血生化、凝血酶原活动度计算MELD评分，根据患者症状体征、总胆红素、白蛋白及凝血酶原时间计算Child-Pugh评分。MELD评分对于判断HBV-ACLF的预后及转归更有重要意义。

3 讨论

肝衰竭是指肝细胞大量坏死，导致肝功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病等为主要临床表现的一组临床症候群，患者多死于肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血、重度感染、电解质紊乱等多种并发症。HBV变异、抗病毒药物治疗中断及使用不规范等，列为可明确追寻的所有诱因之首[7]。

据2010年我国慢乙肝防治指南，我国成年人群慢乙肝感染率为7.18%，慢性患者仍然达2000万[8]。乙型肝炎病毒基因变异和乙型肝炎发病机制的相关性的研究成为目前乙肝分子病理学研究中新的热点。目前大多研究表明HBV基因突变是肝炎慢性化和病情进展的重要因素。其中Ozasa等[9]分析了前C区与BCP区基因突变率，结果表明重型乙型肝炎患者G1896A和A1762T/G1764A位点突变率均高于对照组。Ren等[10]也对慢加急性肝衰竭患者的HBV前C区/BCP区突变情况进行了研究，结果发现G1896A变异和A1762T/G1764A双变异率在ACLF患者中的变异率较高，并且发现前C区G1896A变异增加了ACLF患者病死率。HBV的BCP区是病毒转录的调控区，可控制前C区和C区RNA转录，它包括多个位点的变异，本研究主要检测包括A1762T/G1764A、G1862T、G1896A、G1899A、L60V、S87G、I97L在内的8个变异位点，将生存组与死亡组基因突变位点进行多因素非条件Logistic回归分析，A1762T/G1764A、G1896A、L60V是HBV-ACLF死亡的独立危险因素。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭[11]。本研究主要针对HBV-ACLF患者进行了研究，在127例中ACLF患者中以检出BCP区A1762T/G1764A位点和前C区G1896A位点基因突变率最高，分别占总突变率的26.44%和23.10%，将两组间的死亡因素变量进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示A1762T/G1764A、G1896A、L60V是HBV-ACLF死亡的独立危险因素。这与国内外很多研究基本一致，关于其机制目前仍不清楚，大多数学者认为前两者可导致HBeAg合成终止或减少，使机体的免疫活性增加，激发免疫系统的紊乱，加重HBV感染的肝细胞的损伤。已有文献报道HBc突变体（L60V）可以抑制MxA的表达[12]，L60V是较常见的基因变异，可以降低干扰素的抗病毒能力[13]。

MELD评分对于判断HBV-ACLF的预后及转归有重要意义，及时有效的评分系统评估HBV-ACLF患者，指导肝移植或肝肾联合移植，可以显著延长患者的存活率，而不增加术后并发症的发生率[14]。MELD评分和Child-Pugh评分系目前国内外广泛应用的评分系统，对疾病的预后及转归上均有一定价值，MELD评分是目前终末期肝病模型之一，主要应用于肝移植患者评估[15]。两组患者MELD评分及Child-Pugh评分分别进行t检验，结果显示在生存组与死亡组间比较，MELD评分优于Child-Pugh评分。此结果与国内研究结果相同，认为MELD评分较Child-Pugh评分短期预后方面更有优势[16]。

总之，慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）是在慢性乙肝的基础上出现急剧肝功能失代偿的临床症候群，在某些损伤因素的影响下，较快进展为器官功能衰竭，死亡率高。早期、快速、强效、持续、综合是HBV-ACLF抗病毒治疗的基本原则。监测G1896A、A1762T、L60V等HBV病毒抗原变异点，对患者预后及转归有重要意义。

[参考文献]

[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝治疗组，中华医学会肝病学分会重肝与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南[J]. 中华肝脏病杂志，2006，14（9）：634-636.

[2] 崇雨田，黄明星. 肝衰竭内科治疗的思路[J]. 临床内科杂志，2014，31（8）：516-518.

[3] Xu L，Chen EQ，Lei J，et al. Pre-core/basal-core promoter and reverse transcriptase mutations in chronic HBV infected-patients[J]. Hepatogastroenterology，2012，59（113）：212-215.

[4] 梁彥玲，张全会. 血浆吸附灌流治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的临床疗效分析[J]. 中国实用医药，2013，10（20）：141-142.

[5] 刘青，王泰龄. 应用MELD系统预测慢性重型肝炎的预后及其治疗效果[J]. 中华医学杂志，2005，46（25）：1773-1777.

[6] 宋春辉，陈黎明，徐长江，等. 应用两种评分系统对409例肝硬化和重型肝炎病例的评估分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2007，17（1）：73-75.

[7] 王成成，黄芬. 慢加急性（亚急性）肝衰竭及慢性肝衰竭预后危险因素分析. 临床内科杂志，2015，32（2）：112-115.

[8] 中华感染病学分会，中华肝脏病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南[J]. 中华感染病杂志，2011，4（1）：1-13.

[9] Ozasa A，Tanaka Y，Orito E，et al. Influence of genotypes and precore mutations on fulminant or chronic outcome of acute hepatitis B virus infection[J]. Hepatology，2006，44（2）：326-334.

[10] Ren X，Xu Z，Liu Y，et al. Hepatitis B virus genotype and basal core promoter/precore mutations are associated with hepatitis B-related acute-on-chronic liver failure without pre-existing liver cirrhosis[J]. J Viral Hepat，2010，23（12）：887-895.

[11] 刘晓燕，胡瑾华，王慧芬，等. 1977例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析[J]. 中华肝脏病杂志，2008，8（10）：772-775.

[12] Zhijian Y，Zhen H，Fan Z，et al. Hepatitis B virus core protein with hot-spot mutations inhibit MxA gene transcription but has no effect on inhibition of virus replication by interferon α[J]. Virol，2010，41（7）：278.

[13] 孙蓓蓓，管世鹤，王爱华，等. HBV核心蛋白突变体L60 V重组质粒的构建及其应用于IFN-α抗病毒机制[J]. 安徽医科大学学报，2014，49（2）：181-185.

[14] 邢同海，彭志海，钟伟，等. 慢加急性肝功能衰竭伴肾功能不全选择肝移植或肝肾联合移植治疗的经验[J]. 中华器官移植杂志，2014，35（10）：599-602.

[15] Botta F，Giannini E，Romagnoli P，et al. MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function：a European study[J]. Gut，2003，18（1）：134-139.

[16] 张洁，卢放根，欧阳春晖，等. Child-Pugh分级和MELD评分对死亡的肝硬化患者的回顾性分析[J]. 中南大学学报（医学版），2012，37（10）：1021-1025.

（收稿日期：2015-06-17）