浅谈糖尿病性视网膜病变的中医诊疗思路

黄群 耿艳 王芝 周璠 郑燕林



·理论探讨·

浅谈糖尿病性视网膜病变的中医诊疗思路

黄群1耿艳1王芝1周璠1郑燕林2*

糖尿病性视网膜病是糖尿病的严重微血管并发症之一,是成人致盲的重要原因。本文总结梳理中医络病学说、玄府学说、脏窍学说的起源、发展,及其在糖尿病性视网膜病变中的应用,为临床治疗糖尿病性视网膜病变提供更丰富的诊疗思路,值得重视及进一步挖掘。

糖尿病性视网膜病变； 思路； 络病学说； 玄府学说； 脏窍学说

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变,是工作年龄第一位的致盲性疾病。据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)统计,2013年全球约3.82亿例糖尿病患者,且处于快速增长阶段,中国是全球20～79岁糖尿病患者最多的国家,约有9800万例糖尿病患者。在我国,DR在糖尿病人群中的患病率为24.7%～37.5%,且随着糖尿病患者病程的延长,DR的患病率逐年增加,致盲率也逐年升高,因此积极预防治疗DR成为当务之急[1]。中医的古文文献中并未对DR有明确的病名记载,认为糖尿病属于中医“消渴”“消瘅”范畴,而对于其所引起的视力障碍归于“内障”、“消渴病目病”范畴,根据临床表现及视功能损害程度有“暴盲”“血灌瞳神”“萤星满月”“视瞻昏渺”“云雾移睛”等不同表现,现代特殊命名为“消渴目病”,历代医家从不同的角度对其作出了全面的解析。

1 从“络病”论治

“络病学说”被认为是现代中医治疗DR的基础,广泛用于临床治疗DR,络脉阻滞或络脉亏虚是DR的基本病因病机。《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上注于面而走空(孔)窍。”经脉是人体气血运行的主干,络脉是由经脉支横别出、运行气血的分支,共同构成全身营卫气血循环的通道,沟通表里、渗灌濡养维持机体正常的生理活动。《证治准绳·眼目集》言：“(目)内有大络六……中络八……外有旁支细络,莫知其数……通畅气血往来,以兹于目。”五脏六腑的精气皆通过经络上注于目。清代叶天士在《临证医案指南》中首次提出“络病”病名,指出“初为气结在经,久则血伤入络”,明确提出“久病入络”之说,认为“经年宿病,病必在络”,络脉是气血运行的通路,且络为别支,横走而细微,久病入络,气血津液输布障碍,痰瘀阻滞脉络。目中络脉众多,且纤细幽深,气血运行缓慢,最易受阻。消渴日久,阴损及阳,热灼津亏,目中络脉气血亏虚或痰瘀水停,血行不畅淤滞目络。络脉为气血运行的细小分支道路,与微循环系统在解剖及功能上具有一致性[2],现代医学认为DR是糖尿病的一个慢性并发症,是由于长期的高血糖长期的症导致缺氧调节的生长因子的表达增加和细胞因子的产生而引起视网膜微血管病变[3]。

治疗上,《素问·调经论》曰：“病在血,调之络”,DR是视网膜的微血管异常改变引起,临床从络论治,强调活血补虚通络,重视辛味及虫类药物的应用,配以刺络等方法。《素问·三部九候论》：“索其结络脉,刺出其血,以见通之”首提刺络放血、缪刺等络病治法。东汉张仲景创立六经辩证法则,提出活血化瘀通络法、虫蚁搜剔通络法；创制旋覆花汤、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸等方药。叶天士认为“大凡经主气,络主血,久病血瘀”,强调络病的基本特点是络脉阻滞,提出“大旨以辛温入血络治之,……方能入阴出阳,以施其辛散温通之力也。”创立辛味、虫类、补虚等通络治法。俞嘉言主张在内服药中配以砭射刺络,在《医学法律》中言“取于砭射,以决出其络中之邪”。现代学者认为,DR的病机为正虚络阻,治疗从络论治,用药重在通血脉,消除瘀血留邪,以辛味药祛风通络,化瘀开窍,虫类药破血逐瘀,入络消癥散结,攻补兼施,重药缓行,配合外用,可刺络以祛其瘀,温灸温通经络,按摩疏通经络,调畅气血等功效[4]。临床研究证实,益气活血化瘀通络药物能改善DR患者视功能,如复方丹参滴丸、络通驻景丸等均能不同程度的改善DR患者的视力、眼底体征及自觉症状,防止DR的进一步发展恶化[5-6]。

2 从“玄府”论治

“玄府学说”是中医眼科经典理论之一,许多医家将其应用于DR的防治中,“玄府郁闭”是DR发生的主要原因,治疗以“开通玄府”为要。“玄府”源于《内经》,《素问·水热穴论》云：“所谓玄府者,汗空也。”指出玄府是微小的孔门、空隙结构,连接机体内、外、上、下的门户。金元医家刘完素在此基础上加以发挥,《素问玄机原病式》谓：“玄府者,谓玄微府也。然玄府者,无物不有……人之眼耳鼻舌,身意神识,能为用者,皆由升降出入之通利也。有所闭塞者,不能为用也。”提出玄府是气机出入升降的门户,津液运行的通道,认为“怫热郁结,玄府郁闭”是消渴的基本病因病机,专立“论目昏赤肿翳膜皆属于热”一节,指出“夫消渴者,多变聋、盲、疮癣、痤痱之类,皆肠胃燥热怫郁,水液不能浸润于周身故也。”强调“玄府郁闭”是消渴及其并发症发生的主要原因,首创玄府学说之先河。消渴日久,玄府郁闭,气液不能上行濡养目睛而发为消渴目病。明·楼英十分推崇玄府学说,《医学纲目》曰“目盲耳聋……皆由玄府闭塞,而神气出入升降之道路不通利。”强调玄府的通利与眼病的关系密切,补充提出血虚亦能导致玄府闭郁。晚明·王肯堂在《证治准绳》中指出“玄府有伤,络间精液耗涩,郁滞清纯之气,而为内障之证”。现代学者庞赞襄提出“目病多郁论”[7],认为DR发于五脏,以肾脏为本,深层病变在玄府,导致玄府闭郁的主要病理因素是虚和郁为本。

在治疗上,刘完素提出辛味药可开发玄府郁结,“以辛散结”,“令郁结开通,气液宣行”。楼英总结曰“故先贤治目昏花,如羊肝丸。用羊肝引黄连等药入肝。解肝中诸郁。盖肝主目,肝中郁解。使目之玄府通利而明矣。故黄连之类解郁热也；椒目之类解湿热也；茺蔚之类解气郁也；蔓菁下气通中。理亦同也,凡此诸剂。皆治气血郁结目昏之法。而河间之言,信不诬也。至于东垣,丹溪冶目昏,用参芪补血气,亦能明者,又必有说通之。盖目主气。血盛能使玄府通利,从而目明,血虚使玄府无以出入升降而昏,此则必用参芪四物等剂助气血运行而明矣。”现代学者提出开通玄府以风药为主,包括疏散外风及内风诸药,如辛温祛风、辛凉祛风、通络祛风,且兼顾补虚解郁,补虚治宜补阴、补气、补阳,解郁治宜泻火、化瘀、逐痰[8-9]。高辉等应用玄府辩证治疗NPDR患者64例,治疗组总有效率90.7%,优于对照组(羟苯磺酸钙胶囊)的59.6%[10]。

3 从“脏窍”论治

“肝开窍于目”是中医眼科重要的理论之一,认为是DR发生发展的根本原因,治疗应从肝论治,包括清肝、柔肝、补肝。《素问·金匮真言论》载“东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝”,目为肝之外侯,《灵枢·经脉》篇指出：“足厥阴之脉……属肝、络胆……连目系,目出额”肝脉上连目系,肝气通于目,《素问·五脏生成篇》说：“肝受血而能视”肝藏血,目受血而能视,《素问·藏气发时论篇》曰“肝病者……虚则目(目巟)(目巟)无所见”。《太平圣惠方》说：“肝有病,则目夺精而眩,肝中寒则目昏而瞳子痛；邪伤肝则目青黑,瞻视不明；肝突热则目痛如刺；肝虚寒则目吭吭,谛视生花,肝劳寒则目涩闭不开；肝气不足,则目昏暗,风泪,视物不明；肝热冲睛,则目眦赤痛,生痍肉及目晴黄。”肝病则目疾丛生。肝与目关系密切,肝气血充足,肝阴阳调和,才能维持目的视觉功能。消渴阴虚燥热,久病伤阴耗血,肝之阴血虚无以养目,目失濡养,或虚火灼络,热迫血妄行,血溢络外而DR发生发展。中医认为,肝与糖尿病密切相关,《灵枢·本脏篇》“肝脆,则善病消瘅。”现代医学认为,肝脏是参与糖代谢的重要器官之一,肝代谢失常亦导致糖元储存障碍,易发生餐后高血糖,加重胰岛负担,引起肝源性糖尿病,导致微血管病变,进而发生糖尿病性视网膜病变[11-12]。

从肝论治DR,现代学者提出宜“清肝”、“柔肝”、“补肝”[13]。刘河间《三消论》曰“消渴者……耗乱精神,过违其度,而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴。”怒伤肝,气机郁结,郁久化热化火,耗伤阴血,治疗宜清肝、柔肝。王肯堂《证治准绳·消瘅》云“三消久之,精血既亏,或目无所见,或手足偏废如风疾。”肝藏血,肾藏精,肝肾同源,精血互化,消渴日久,肝肾两虚,治疗宜补益肝肾。临床研究亦证实,清肝法、柔肝法、补益肝肾法均能不同程度的改善DR患者视力及眼底情况,延缓DR的进展[14-16]。

此外,以陈达夫为代表的医家善用六经辨证,认为黄斑属脾、视网膜属肝、脉络膜属心,色素属肾,DR属三阴目病,辨证施治[17]。

4 结语

虽然古代并没有关于DR病名的明确记载,但关于病因、病机及治法等从不同角度均有所叙述,本文总结梳理中医络病学说、玄府学说、脏窍学说的起源、发展,及其在DR中的应用,总结发现DR属本虚标实,治疗上强调“通”与“补”,“通”包括活血化瘀、祛风通络、虫药逐瘀、宣通解郁等,“补”包括补益气血、补益肝肾,为现代临床治疗提供有效的基础,但未得到系统深入地研究,值得进一步挖掘。

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Discussion on TCM diagnosis and treatment of diabetic retinopathy

HUANGQun1,GENGYan1,WANGZhi1,ZHOUFan1,ZHENGYan-lin2

(1.ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072;2.AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu,Sichuan,610075)

Diabetic retinopathy,one of the major microvascular complications of diabetes,is an important cause of blindness in adults.This article summarized the origin,development and clinical application of TCM theory of Collaterals Disease,Sweat Pore and Liver Orifices.It provides a richer diagnosis and treatment for the clinical treatment of diabetic retinopathy,worthy of attention and further exploration.

Diabetic retinopathy; Diagnosis and treatment; Collaterals disease theory; Sweat pore theory; Liver orifices theory

1.610072,四川成都,成都中医药大学;2.610075,四川成都,成都中医药大学附属医院

郑燕林,E-mail:zyl3327@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.003

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