胰十二指肠切除术后并发乳糜漏1例报告



胰十二指肠切除术后并发乳糜漏1例报告

赵鹏，王禹*，张亚伟，董正，董绪德

(吉林大学白求恩第二医学院,吉林 长春130041)

乳糜性腹水是指乳糜液外渗积聚于腹腔而产生的一种临床症状,比较少见且发生后较难处理，多发生于手术创伤、外伤、炎症、淋巴管畸形以及恶性肿瘤导致淋巴管回流障碍或淋巴管破裂等。其中腹部术后并发淋巴漏是临床乳糜性腹水主要原因，乳糜漏、乳糜性腹水可引起脱水、营养不良、继发感染等[1]。胰十二指肠切除术后乳糜漏发生率为1.3%-6.7%，国内报道很少，本院于2014年12月一患者行胰十二指肠切除术，术后出现并确诊为乳糜性腹水，现将该病例汇报如下。

1临床资料

患者24岁，女性，术前诊断为胰头癌。术中行胰十二指肠切除术及淋巴结扩大清扫，切除胆囊、胆总管、胃远端、十二指肠、胰头、空肠上端。扩大清扫的淋巴结范围：8a(肝总动脉前)、8p(肝总动脉后)、12a(肝动脉旁)、12p(门静脉后)、12b(胆总管旁)、13(胰头后)、14v(肠系膜上静脉旁)、14a(肠系膜上动脉旁)、15(结肠中血管旁)、16a(腹腔干上缘至肠系膜下动脉上缘)、16b(左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘)。吻合顺序依次为胰肠、胆肠、空肠侧侧、胃肠吻合，并于胆肠吻合口、胰肠吻合口附近常规放置1根引流管。术后给予抗炎、抑酸、保肝、静脉营养等处置，同时联合应用生长抑素，并定期检测肝功、肾功、离子、血糖、血常规，未出现水电解质平衡紊乱，无腹腔感染。术后第 4天引流液不足30 ml，引流液由淡红色逐步变为淡黄色。术后第5天拔除胃管并进食少量流质饮食后，腹腔引流液突增至600 ml 以上,黄白色，略浑浊。观察2天，腹腔引流液量未见减少，并行引流液乳糜定性试验，苏丹染色为阳性。术后第6天继续给予高热量、高蛋白、低脂肪流食，并加强肠外营养摄入量及维持水电解质平衡，同时保持引流管通畅，之后引流量逐渐减少，每日引流量约200-300 ml。术后第17天嘱患者禁食水、改为全肠外营养，引流液每日不足50 ml，于术后21 天突然消失。嘱患者进低脂饮食后，并行腹腔积液彩超检查，未见液体引出，逐步撤管。

术后检测引流液及血清甘油三酯水平，血清中甘油三酯多维持在0.9 mmol/L左右，引流液中甘油三酯维持在1.50 mmol/L以上。根据乳糜定量试验，引流液中甘油三酯水平持续高于1.25 mmol/L,可进一步明确为乳糜漏[2]。术后定期腹水常规检查及引流液淀粉酶检测，未见异常。

术后常规病理回报：胰头高-中分化导管腺癌，脉管内见癌栓，十二指肠周围淋巴结见癌转移(5/36)，幽门下(0/13)、胆总管周围(0/4)淋巴结均未见癌转移，胃粘膜慢性炎，慢性胆囊炎，胃、十二指肠及胰腺、胆总管切缘均未见癌细胞。

2讨论

2.1乳糜性腹水常见原因及临床症状

乳糜性腹水是由胸导管、腹腔淋巴管及其分支损伤、破裂或阻塞后致使淋巴液溢入腹腔而形成的。乳糜性腹水在婴儿中以先天性病因为多见 ,成人常见病因包括肿瘤、先天性畸形、感染、创伤、结核、丝虫病以及肝硬化等，以恶性肿瘤最多见，腹部手术是创伤类病因的主要类型，多发生于术后5天至8个月[3]。临床表现主要为腹胀、腹痛、体重增加、呼吸困难、恶心、呕吐等，可继发感染、营养障碍，甚至死亡。

腹部恶性肿瘤行根治手术时需常规清扫淋巴结，一般不可避免损伤淋巴管，尤其在腰干、肠干汇合成的乳糜池前，淋巴管常在腹主动脉周围淋巴结间形成环状迂回通路[4]。该处淋巴引流量较大且压力较高，术中损伤容易导致淋巴漏。胰十二指肠切除术中清扫第8-14组、第16组淋巴结时，容易造成淋巴管损伤，本例术中行16组淋巴结清扫中可见淋巴管损伤致淋巴液漏出，术中及时结扎，但术后出现乳糜漏仍考虑该处淋巴管术中损伤，局部淋巴管压力较高所致。

2.2术中预防处置

肠干常由腹腔淋巴结及肠系膜上下血管周围淋巴结的输出管在降主动脉左侧汇合而成，横跨L2前方与腰干合成乳糜池[5]。胰十二指肠切除术在腹主动脉左侧、肠系膜下血管右侧分离组织或清扫淋巴结时应避免伤及肠干。本病例术中清扫此处时损伤该处淋巴结，并予以结扎。现今电刀在外科手术中应用广泛，清扫淋巴结时一些淋巴管被电刀切断后闭合，但术后很容易再通，国内报道超声刀的应用可减少这方面的风险[6]。

研究发现胰十二指肠切除术中14A及16组淋巴结清扫和血管侵犯是胰十二指肠切除术后发生乳糜漏的独立危险因素[7]。此处位于腹主动脉、肾静脉水平，手术风险较大，集中于此的淋巴管粗大，压力大，引流量也大，故术中须做好淋巴管的识别与保护，谨慎分离、逐步结扎，必要时行小圆针双重缝扎，结束时腹膜后创面喷洒生物蛋白胶。有报道空肠内注射脂肪乳剂，观察术中是否有淡黄色液或乳糜状液渗出，可用于明确淋巴漏的位置并及时处置。

2.3术后诊断

乳糜漏一般发生在术后5天左右，根据引流量(约300-550 ml/d)、颜色(乳白色、淡黄色)及腹水常规检查可与肠液鉴别，如考虑乳糜性腹水可通过乳糜试验以明确，阳性即可确诊为乳糜漏。另外积极调整患者饮食类型，如引流液变清或引流量明显减少，也可证实乳糜漏。国内已有研究证实通过测定引流液及血清中甘油三酯含量，行乳糜漏定量实验，用于诊断乳糜性腹水[2]。此外放射性核素淋巴显像与 X线淋巴造影用于淋巴漏的诊治，可显示瘘道部位和范围，而且两者结果具有良好的一致性、重复性[8]。

2.4术后乳糜漏的治疗

目前治疗术后乳糜漏的措施包括保守治疗和手术治疗等。临床上经规范的保守治疗约85%的患者可治愈[9]，因而保守治疗是术后乳糜漏的首选治疗方式。保守治疗主要包括：低脂高蛋白高热量饮食、胃肠外营养。食物中脂类应以中链甘油三酯为主,其可直接由肠道细胞吸收，以游离脂肪酸和甘油的形式弥散入门脉系统,可减少胸导管乳糜液量,有利于受损的淋巴管闭合。整个治疗过程约为3-6周。对于无法控制的乳糜腹水，完全阻止乳糜的产生是非常必要的，因此需要患者禁食，行全胃肠外营养(TPN)。此外行TPN治疗过程中，联合使用生长抑素能够抑制多种胃肠道激素的分泌和释放而减少肠道淋巴液的生成，可以明显提高疗效[10]。保守治疗过程中应采取早期积极引流、预防感染、腹部加压包扎，1-2周后视病情夹闭引流管以增加腹压来促进瘘道闭合，期间定期检查生化、肝功等，预防水电解质紊乱。

手术治疗的目的在于修补结扎淋巴管破裂处、去除淋巴管阻塞因素或结扎破裂的淋巴管，其中腹腔镜手术具有一定的优势。其他方式还有OB胶粘堵、腹腔颈静脉转流、自体大隐静脉倒转分流术等。但乳糜漏的部位寻找困难，可于术前口服或术中肠腔、肠系膜注射亲脂性染料(如苏丹)进行定位。

胰十二指肠切除术后常见的并发症有胰瘘、出血、腹腔脓肿、胃排空障碍等，但术后乳糜性腹水、乳糜漏的发生率较低，出现后可严重影响患者的生活质量、延长住院时间，甚至导致生命危险。术中淋巴结的清扫是导致术后乳糜漏的主因，因此术中需谨慎处理，注意保护淋巴管，术后及时发现及早期积极保守治疗具有重要意义。

参考文献：

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[5]刘家霖,谢振斌,陈国斌,等.胃肠癌手术淋巴漏6例临床分析[J].癌症,2002,21(5):555.

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[9]纪荣明,蒋尔鹏,申晓军,等.腹部手术致乳糜漏解剖学基础的研究[J].中华外科杂志,2004,42(14):857.

[10]黄琦,江志伟,姜军,等.肠外营养支持联合生长抑素治疗乳糜腹水[J].肠外与肠内营养,2003,10(2):74.

(收稿日期：2015-03-08)

文章编号：1007-4287(2016)01-0136-02

*通讯作者