《伤寒论》脾与五脏相关及其辨治

● 张元贵 邱仕君

《伤寒论》脾与五脏相关及其辨治

● 张元贵1邱仕君2

通过对《伤寒论》疾病治疗及组方的分析，发现脾与五脏密切相关，心、肺、肾、肝病变时可以从脾论治。脾与心，心系疾病常从脾治，如小建中汤、炙甘草汤的运用；脾与肺，生理上，土生金，病理上，母病及子，如肺疾以麦门冬汤培土生金；脾与肾，肾虚通过补脾益气以温肾；脾与肝，“见肝之病，知肝传脾”，脾气充实则肝病自愈。

《伤寒论》 脾 五脏相关 脾阴

《伤寒论》中虽未直接论述五脏相关，未提及五脏相关之名称，但其组方运用体现了脾与五脏相关内容。笔者现就《伤寒论》中脾与五脏相关论述如下。

1 脾与心

脾与心通过经脉密切联系，《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……其支者，别上膈，注心中。”“足阳明之经……属胃，散之脾，上通于心。”张仲景在《伤寒论》中治疗心疾时非单纯着眼于从心治，而常运用补脾之法，即心病从脾论治，如“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。此处“伤寒二三日，心中悸而烦”在《医宗金鉴》中解释为：“伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱……”认为心中悸为素体先虚，以里气虚为先，心气不足，气血双亏，复感寒邪而成。小建中汤，即桂枝汤倍用芍药加饴糖而成，桂枝汤意在调脾胃、和阴阳，芍药酸甘化阴，加饴糖温养脾胃。全方体现了补脾以治心。又如“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，炙甘草汤证乃真气内虚、心气血阴阳俱虚之证，方中大剂量甘草、大枣、人参皆为补脾之品。

后世医家受之影响，治心多重视补脾，如唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出：“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣。”[1]《脾胃论》中指出：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺……今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源。”[2]清代程国彭《医学心悟》记载：“虚痛者，心悸怔仲，以手按之则痛止，归脾汤主之。”[3]邓铁涛教授在治疗冠心病时亦强调从脾治心，其认为冠心病的本虚以心虚为主，就心气虚而言，与脾的关系极为密切，心气虚主要表现为其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，可从根本上起到益心之效，故强调补益心气重在健脾，运用调脾护心法治疗冠心病取得了满意疗效[4]。

2 脾与肺

手太阴肺经“起于中焦”，脾与肺是相互络属的关系，二者生理、病理密切相关。生理上，脾肺是相生关系，土生金，脾为肺之母，《素问·经络别论》言：“饮食入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”脾之阴液上输于肺，才能使肺得滋养。“土之生金，全在津液以滋之”，脾为“至阴之脏”，脾又需借助于肺的作用，由肺来升提布散。病理上，母病及子，脾病常及肺，《伤寒论》中太阴主脾土，若太阴虚寒，土不生金，则咳喘痰多而稀，纳差，大便溏。此乃脾病及肺的体现，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾主运化，若太阴虚寒，脾失健运，水湿不运，停聚为痰，上犯于肺，则见咳嗽痰多清稀。

《伤寒论》中治肺疾时重视治脾，如“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”。脾为肺之母，土能生金，若脾阴虚损，不能润金，则金燥生热，虚火上炎，而见咽喉干燥不利。张仲景重用麦门冬润肺养胃并清虚火，加用人参、大枣、粳米滋脾以润肺，则体现了培土生金。

甘草干姜汤治疗“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数”之肺痿虚证，方中炙甘草、干姜振奋脾胃，使中气得健，脾气得运，化生气血而荣泽于肺金，体现了从脾治肺的思想。

3 脾与肾

张仲景在《伤寒论》中治肾兼顾治脾，如治“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”、“心下悸，头眩，身动”之肾阳虚水泛证，以真武汤治之，方中白术、茯苓之相伍，正是通过健脾以制水，从而有利于肾气主水。少阴肾气的充实壮大，有赖于后天水谷精微的供养。肾气之充足，以脾气强盛为前提。脾虚，肾气亦不能充实，脾虚及肾，故少阴发病多见吐利，手足逆冷。又如388条“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”，389条“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。四逆汤方中生附子壮下焦元阳，逐在里之阴寒；干姜既助附子回阳，又可温运脾阳以救助肾阳；炙甘草通过补益脾气，达到温肾，使肾有生化之机。

4 脾与肝

肝脾二脏在生理、病理上密切相关，如《难经·七十七难》言：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”《金匮要略·脏腑经络先后病》中说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……脾实，则肝自愈。”张仲景治肝病兼顾理脾。如经方中的名方小柴胡汤，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤治少阳病，方中柴胡、黄芩疏解少阳以治往来寒热、胸胁苦满；人参、半夏、姜、枣、炙甘草调补脾气，通过调补脾以滋肝，使肝气疏泄，发挥正常功能。《张氏医通》云：“其用人参、甘草补中者，以少阳气血皆薄，全赖土膏滋养，则木气始得发荣，即是胃和则愈之意。用姜枣和胃者，不过使半表之邪，仍从肌表而散也。”[5]《伤寒论》第102条曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”此中焦虚寒，土虚木盛，腹中急痛，先以小建中汤温中健脾，调补气血。方中重用饴糖，佐以甘草、大枣之甘缓以补中，意在使脾气充实，而使肝胆之气无以相乘，即脾实则肝病自愈之意。服小建中汤后，少阳之邪仍不解，则与小柴胡汤解少阳邪气。又如吴茱萸汤主治“干呕、吐涎沫、头痛”之厥阴肝寒证，方中除了用吴茱萸、生姜温肝散寒降逆之外，更用人参、大枣以补脾气。肝为刚脏，赖于脾的运化水谷精微变化之阴血以滋养肝血才能充沛，肝体不燥而疏泄正常，方能刚柔相济，故曰：“食气入胃，散精于肝”，才得以发挥肝的正常功能。治肝的同时，兼顾理脾，《内经》曰：“厥阴(肝病)不治，求之阳明(胃经)”，论厥阴治法，有“调其中气，使之和平”。所谓调其中气，即调理脾胃之气，而肝气自和平也。“木赖土荣”，清代著名温病学家叶桂有“治肝不应，当取阳明”之说。

人体是一个有机的整体，各脏腑组织之间存在着密切的关系，生理上相互关联，病理上相互影响。脾与五脏相关，治脾可以治五脏。虽然《伤寒论》中未直接提及，但临证用药已有体现。而张仲景治脾之法勿忘顾护脾阴，如小建中汤、麦门冬汤的运用。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》言：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”虚劳诸不足，抗病力薄弱，易受外邪侵袭，张仲景采用薯蓣丸治之，方中主药薯蓣即山药，是补益脾阴之要药，实为滋脾阴以安五脏。张仲景的脾阴思想对后世医家有重要的指导意义，周慎斋、缪希雍、胡慎柔、吴澄、唐宗海、陈修园、吴鞠通、张锡纯等均对脾阴进行了较详细的论述。张锡纯在《医学衷中参西录》中引陈修园精辟论述：“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”脾阴为营阴之本，临床治疗中均要顾及脾阴。

[1]唐·孙思邈.备急千金要方[M].北京：人民卫生出版社，1982：238.

[2]湖南省中医药研究所校评.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，1976：66-67.

[3]清·程国彭.医学心悟[M].北京：中国中医药出版社，1996：130.

[4]林晓忠，吴焕林，严 复，等.邓铁涛运用调脾护心法治疗冠心病经验[J].中医杂志，2002，43(6)：415.

[5]张 璐.张氏医通[M].北京：人民卫生出版社，1968：69.

1.广东省深圳市宝安区中医院(518100)；2.广州中医药大学邓铁涛研究所(510405)