毛德西教授从温化、分消辨治痰湿证经验*

2016-01-27索红亮

中医研究 2016年8期

关键词：藿香用药患者

索红亮

(河南省中医院，河南郑州 450002)

毛德西教授从温化、分消辨治痰湿证经验*

索红亮

(河南省中医院，河南郑州 450002)

毛德西教授为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主要从事中医内科临床、教学、科研工作40 a余，擅长治疗冠心病、高血压、高脂血症、胃肠病等，尤善运用中医思维治疗疑难杂病。介绍毛德西教授从温化、分消辨治痰湿证经验，体现其临证用药轻灵，注重温化、分消，善从三焦辨证的特点。

痰湿；经验；医案；中医师；毛德西

毛德西教授为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主要从事中医内科临床、教学、科研工作40 a余，擅长治疗冠心病、高血压、高脂血症、胃肠病等，尤善运用中医思维治疗疑难杂病。现将毛老从温化、分消辨治痰湿证经验介绍如下。

1　痰湿的成因及其时代特点

痰湿成因，或因先天禀赋，或因外感非时之气，或因后天饮食不洁。先天禀赋者即所谓“痰湿体质”，其人多呈家族性肥胖，甚则节食减肥难见成效，多属气虚，脾运不及，若受外因，多从湿化。外感非时之气者，乃指雾露雨气、潮湿地气，若着于体表、肌肉，则发为寒热、身痛等；入里，可导致痰湿咳嗽、湿热泄泻等；流于关节，则生湿热痹证，甚至侵袭心脉，发为心痹。从内而生者，多因后天饮食不节，如嗜食肥甘油腻及生冷瓜果，吸烟、饮酒，伤及胃肠，则发为痞满、呕吐、泻痢等。

毛老谈及痰湿成因，往往提及地域特点与时代背景对中医辨证的影响。中医的辨证用药甚至流派产生，均与地域特点或时代特征密切相关。唐代孙思邈[1]曰：“凡用药皆随土地之所宜。江南岭表，其地暑湿，其人肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省。关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭塞，用药重复。”指出地域对临床用药的影响。金元战乱，流离失所，人多饥寒，故补土派盛行，此时粳米、大枣为治病良药，反映了时代背景对医学流派的影响。当今人们的饮食结构发生变化，多鱼多肉，多盐多糖，则易生痰湿。由此可见：时代发展、饮食结构变化是导致当今人们容易内生痰湿的重要因素。目前，临床上不论南、北均多见痰湿证，表现为舌质淡胖，苔厚腻，或偏润、或偏燥，色黄白不一。

2　痰湿证的病机特点

痰湿证有多种不同的表述，有重于痰，有重于湿，有偏于寒，有偏于热，病位有上、中、下三焦之别，有湿阻不同脏腑之分。痰湿之邪发病多端，由此可派生出许多疑难怪病，如麻木、失语、震颤、谵妄、癫痫、偏瘫、积聚等。清代林佩琴在《类证治裁》中论痰饮言：“随气升降，遍身皆到……变幻百端，昔人所谓怪病多属痰。”即所谓“百病多因痰作祟”。毛老认为：痰湿证总的病机特点乃湿为阴邪，其性黏腻，发于脾胃，涉及三焦；疾病多缠绵难愈，病程相对较长。临证时应预测病变进程，与患者及时沟通，提高患者依从性，进而提高疗效。

湿分外湿、内湿。外感寒湿，则见寒湿头痛、寒湿感冒、寒湿痹痛等，治法当宗《金匮要略》治湿之法，方用麻杏薏甘汤、麻黄加术汤、白术附子汤之类。外感湿热，见于湿热温病，湿热弥漫，气机失和，湿乃重浊之邪，热乃熏蒸之气，一经感受，“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行”。上焦之气，肺主之，湿热上犯，肺失清肃，则发为咳嗽、寒热、痰饮、噎气等；横逆心包，则为神昏；上扰清阳，则发眩晕、耳聋等。中焦之气，脾胃主之，湿热困脾，则会出现不饥不食、痞满、肿胀；若熏蒸肝胆，则发为黄疸、结石等。下焦之气，肾主之，湿热下注，肾失气化，则乱二便，出现淋证、癃闭、泄泻、痢疾等。治宜循三焦辨证，行分消走泄之法，方用三仁汤之类。

毛老指出：临床最常见的痰湿证仍属内湿为主，内湿可由外湿传化所致，亦可由内伤饮食或脾胃素亏、痰浊内生所致，痰湿多与肺、脾、肾3脏相关。肺“为水之上源”，主输布津液，失其司，则津液停滞，化为水饮、痰湿；脾主运化、水湿，脾胃运化水湿功能失司是痰湿内生之由，而治疗痰湿证多责之于脾胃，脾喜燥恶湿，用药宜香燥之品；肾为水脏，司气化，主二便，肾气失司，则开合不节，发为水肿、癃闭、鼓胀。

3　痰湿证治法刍议

毛老认为：痰湿证治法总要一则为温法，一则为分消走泄法。温法言其治法之常，分消走泄法言其治法之用。

3.1温法为纲，兼顾津液

温法出自《金匮要略》，曰：“病痰饮者，当以温药和之。”温法屡经后世医家发挥，成为痰湿治法总纲。临床凡见舌苔厚腻、证属痰湿证者，多于辨证基础上佐以温化之品，如苍术、白术、陈皮、半夏、藿香、佩兰之类，效必如期。

痰湿证首重望舌，望舌除舌质、舌体外，毛老还注重观察津液多寡，常于舌苔厚薄、黄白等表述后，又言其偏润、偏燥或腐腻、水滑等。偏润、水滑者，寒湿为多，治宜苦温燥湿，属温化，多选苍术、白术、陈皮、半夏、厚朴等；偏燥者，多为湿热，治宜温化基础上酌加苦寒之品，属清化，多选黄连、黄芩、荷叶等；腐腻苔者，多用芳香化湿之味，如藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等。毛老指出：痰湿证用药多偏温、偏燥，临证时需注意顾护津液，防药燥伤阴，可适当少佐荷叶、芦根、石斛等甘寒清润之品。

案1患者，男，43岁，2011年10月31日初诊。主诉：口中流涎不止半个月余。患者既往患慢性胃炎3 a余。现症:每于夜间醒后口吐清涎，口气臭秽，乏力、四肢末端稍凉，睡眠差，大便不调、或溏或秘，舌质淡暗，苔薄白腻而润，舌中部稍厚，六脉细滑。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：多涎症，辨证为脾虚湿盛证。给予四君子合藿香三味饮加减，处方：党参10 g，生黄芪15 g，炒白术10 g，藿香10 g，佩兰10 g，陈皮10 g，砂仁10 g，益智仁15 g，诃子10 g，莲子10 g，生姜5片，大枣3枚。7剂。每日1剂，水煎服。2011年11月6日二诊，患者夜间吐清涎、乏力明显减轻，口气臭秽症状消失，睡眠仍较差，偶有烦躁，舌质淡红，苔薄白稍腻，中部偏厚，六脉弦细，守上方，去益智仁、诃子，加生薏苡仁 30 g、合欢皮10 g。继服14剂，病愈。

按本例患者虚实夹杂，实则中焦湿浊，影响脾之升清、降浊，故见涎下、口气臭秽、舌苔白腻。治疗以温法为先，芳香化湿祛浊，但一味化湿非其治也。清代沈金鳌在《幼科释谜》中言：“多涎，亦由脾气不足，不能四布津液而成。若不治其本，补益中气，而徒去其痰涎，痰涎虽病液，亦元气所附，去之不已，遂成虚脱。”毛老认为：本病案属本虚标实，本为脾虚失于统摄，脾为胃行其津液，脾虚则津液失其常道，故见流涎。治疗采用补脾经气之药，如人参、黄芪、白术、甘草，取李东垣“补中益气”之意；因“脾喜燥恶湿”，故伍以藿香、佩兰、陈皮、砂仁，祛其湿气，同时芳香之品可祛口气之臭秽；益智仁、诃子乃收敛之品，助参芪统摄之效；莲子功用健脾镇心降逆。诸药合用，共奏补脾祛湿收敛之效。

3.2轻可去实，分消走泄

“分消走泄”法[2]出自叶天士，后经薛生白、吴鞠通、王孟英等医家发挥，形成温病一大治法，是治湿温、湿热的主要治法之一，后世医家逐渐将其运用于痰湿证的治疗。所谓分消，“明明为分解之义”；所谓走泄，“开沟渠以泄之耳”。合而言之，即将湿热之邪分解消散，使湿去热孤，病自趋愈的治法。凡湿浊、湿热为病，均可选而用之，如辛凉清上、辛开苦降、苦辛通络、辛淡肃降、芳香化浊、淡渗清利、辛寒通利、辛温通阳等法，是三焦辨证在痰湿证上的一大发挥。

毛老认为：分消走泄法来源于“轻可去实”，多取轻清灵巧之品，如植物之叶、花、皮、果、茎、芽等，看似平淡，却为流动之品，极易展布气分、通利三焦。毛老遍览历代医家关于分消走泄法的著述，根据多年临床经验，总结出如下用药规律。

3.2.1治上焦如羽，轻宣肺气

上焦湿热，重在开肺气，选轻清辛味之品，如杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、桔梗、桑叶、旋覆花、苇茎、紫菀、薄荷、苏叶、竹叶等，方用杏苏饮、桑杏汤、小陷胸汤、三仁汤等。

案2患者，女，60岁，2012年3月13日初诊。主诉：咳嗽、咯痰迁延不愈1个月余。患者既往有慢性气管炎病史多年，曾于某医院查胸部正位片提示右肺感染，经抗感染、平喘、止咳等治疗后，遗留咳嗽不愈。现症：咳嗽，痰黏难咯，动则汗出，口干口苦，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白稍腻，六脉弦细。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：咳嗽，辨证为木火刑金兼有上焦痰热。给予小柴胡汤合藿香三味饮，处方：银柴胡10 g，黄芩15 g，炒杏仁10 g，防风10 g，射干10 g，藿香10 g，佩兰10 g，砂仁8 g，霜桑叶15 g，浮小麦30 g，北沙参20 g，甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎服。 2012年3月10日二诊，诸症明显减退。

按本例患者咳嗽，兼有口干、口苦，六脉弦细，为肝火犯肺少阳证(小柴胡汤证)。方中银柴胡、黄芩取小柴胡之意，和解少阳，清上焦热；炒杏仁、防风、射干取“轻可去实”之意，疏散风热，宣肃肺气，止咳；藿香、佩兰、砂仁祛湿浊，化痰涎；桑叶、浮小麦敛汗；北沙参养肺阴止咳，防热盛伤津。因本例患者口干，有津伤之象，而柴胡劫肝阴，故毛老习用银柴胡替代柴胡，防柴胡辛燥之性。方中多选轻清之品，使湿热之邪，自表而散。

3.2.2治中焦如衡，重健脾运脾

中焦湿浊，为枢机不利，重在运脾气，治宜调畅气机、通达上下，可选辛苦温或芳香之品，如苍术、薏苡仁、半夏、厚朴花、代代花、佛手、藿香、佩兰、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麦芽，方用藿朴夏苓汤、藿香正气散、黄连温胆汤或半夏泻心汤等。

案3患者，男，40岁，2011年10月31日初诊。主诉：肢体不利1 a，加重1周。现症：行走蹒跚，动作不协调，乏力，偶有震颤，舌质暗红、体胖大，苔厚腻、稍黄而干，六脉弦滑。西医诊断：脑梗死后遗症。中医诊断：颤证，辨证为湿热生风。给予加味四妙丸，处方：炒苍术10 g，黄柏8 g，怀牛膝30 g，生薏苡仁30 g，当归 10 g，防己10 g，川萆薢15 g，龟板15 g(先煎)，秦艽10 g，木瓜30 g，生黄芪30 g，生甘草10 g。10剂。每日1剂，水煎服。其后数次就诊，症状较前稍有缓解。

按本例患者多于潮湿环境工作，平素体虚，外感湿邪，郁而化热，湿热熏蒸，筋肉失于润养，故见震颤。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”其中的“掉”即含震颤之意。毛老认为：湿热侵淫经络、经筋，病见口噤、四肢拘急，甚则角弓反张，此乃湿热生风所致，可用风药宣通经络，宜选秦艽、防己、鲜地龙、威灵仙、滑石、丝瓜络等药。方中苍术燥湿健脾；黄柏清热燥湿；牛膝补肝肾，强筋骨；薏苡仁利湿热；当归、防己、秦艽祛风湿，活血通络；川萆薢分利湿浊，取其分消之意；龟板养阴柔筋，平肝息风；黄芪健脾益气扶正；木瓜有舒筋活络的作用，且能化湿，为治风湿痹痛所常用，筋脉拘挛者尤为要药，且其酸甘化阴，可防温燥伤阴。用药后上症稍有缓解。其后多次就诊，用药多于四妙散基础上加减，其用药不离温化、分消走泄之意。

3.2.3治下焦如权，重少阴为枢

治下焦如权，需重肾与膀胱，少阴是三阴之中出入之枢纽，故选药多入肾经或膀胱经。下焦湿热，重通利膀胱，可选淡渗通络之品，如茯苓、猪苓、泽泻、滑石、瞿麦、寒水石、晚蚕砂、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等，或可加入温化肾气之味，如肉桂、附子；方用五苓散、宣通导浊汤等。

案4患者，男，37岁，2011年12月7日初诊。主诉：关节疼痛1个月余。患者既往尿酸偏高多年。现症：双手指关节疼痛，肩背疼痛，舌质淡暗，苔厚腻、稍黄而干，六脉细数。西医诊断：痛风。中医诊断：①痹证；②尿浊。辨证为湿热证。给予三妙丸合萆薢分清饮，处方：车前草30 g，炒苍术10 g，黄柏8 g，川萆薢10 g，生薏苡仁30 g，桑枝15 g，松节10 g，苏木10 g，秦艽15 g，威灵仙15 g，白僵蚕10 g，夏枯草30 g，生甘草10 g。10剂。每日1剂，水煎服。2011年12月20日二诊，痹痛明显减轻，守方续服。

按高尿酸血症中医学似可诊断为尿浊，总属下焦湿浊。本病案选用淡渗通利之品，如车前草、薏苡仁、川萆薢等为主药，以通利膀胱，清泄湿热；炒苍术、黄柏清化下焦湿热；桑枝、松节、苏木、秦艽、威灵仙、白僵蚕均为祛风湿、止痹痛而设；夏枯草苦、辛、寒，走肝经，《神农本草经》谓其“主寒热……脚肿湿痹”，《滇南本草》谓其“行经络……止筋骨疼痛、目珠痛”，并有利尿作用，用于尿浊所致湿热痹证，疗效显著。