陈士铎辨治癃闭六法浅识

天津中医药大学第一附属医院（天津，300000）　郭真如　 宋 　平△

陈士铎辨治癃闭六法浅识

天津中医药大学第一附属医院（天津，300000）郭真如 宋 平△

清初著名医家陈士铎对癃闭论治颇有卓见，辨证立足脏腑，着重从心火炽盛、热结膀胱、命门火衰、肾阴亏虚、肺热津燥、清阳下陷6类证型分型记沾，辨证精当，治法严谨，用药灵活精妙，独创其方，富于创新精神，是我们学习的典范。

癃闭 辨证录 陈士铎 清代

陈士铎，字敬之，号远公，清代著名医家。其学问渊博，辨证精当，治法严谨，用药精妙，广为后世推崇；其对癃闭论治有独到见解，笔者将《辨证录》中癃闭治验总结为六法，供同道参考。

清心泻火法

小便不通，点滴不能出，急闷欲死，心烦意躁，口渴索饮，饮而愈急。此为心火炽盛，下移小肠，肠热蒸迫，水液干涸而致。陈士铎指出：“夫心与小肠为表里，小肠热极而癃闭，乃热在心而癃闭也。……今心火亢热，则清气不交于小肠。惟烈火之相迫，小肠有阳无阴，何能传化乎？”［1］895心火亢盛，热扰心神，故心烦意乱；热伤津液，故口渴索饮；心火下移小肠，火热耗津，水液干涸，故小便点滴不出，急闷欲死，饮而愈急。陈氏认为：“治法泻心中之火，兼利其膀胱，则心肾气通，小便亦通矣。”［1］895方以凉心利水汤：麦冬一两，茯神五钱，莲子心一钱，车前子三钱。方中麦冬清心润肺，“心火用之可息”［2］59；莲子心清心泻火，交通心肾，“能交君相二火……清心气”［2］242，二药滋阴清心泻火而无苦寒伤阴之弊；茯神“利窍通便……除湿行水”［2］194，车前子“功专利水，通尿管最神”［2］80，二药滑利甘淡利湿，“则心气自交于肾，肾气自交于膀胱，气化易出于水”［1］895。

泻热导水法

小便不通，眼睛突出，面红耳热，口渴引饮，烦躁不宁。此为热结膀胱，火性急迫奔腾，邪热欲散不得散而作，陈氏认为，此时当“但利膀胱，则邪去如扫”［1］896。方用导水散：王不留行五钱，泽泻三钱，白术三钱。膀胱与肾为表里，二者相通，膀胱受肾中命门之火气化而水液出。若太阳膀胱经受邪，邪气易化热。火性急迫，邪热宣散不利，膀胱受邪火侵扰，失于通利而作癃闭，王不留行性速善走，“尤利小便……其性甚急”［2］177，配泽泻“利小便如神”［2］129，白术“益气强阴”［2］34，通利膀胱，邪热随溺而泄，癃闭自除。

水中生火法

人有小便闭结，点滴不通，小腹作胀，然而不痛，上焦无烦躁之形，胸中无闷乱之状，口不渴，舌不干。此为命门火衰，膀胱失于气化，而作癃闭。陈氏指出：“夫膀胱者，决渎之官，肾中气化而能出，此气即命门之火也。命门火旺，而膀胱之水通；命门火衰，而膀胱之水闭矣。”［1］896此时当补命门火，助膀胱气化，但肾为水火之脏，内藏肾阴肾阳，两者相互依存又相互制约，肾气的化生需要肾阳不断蒸腾气化肾阴。若单用温补肾阳之剂，必致肾阴耗伤，出现阴伤阳炽的结局。此时当“阴中求阳”，即在温补肾阳的同时，兼加养阴药，助肾气化之源，“则阳得阴助而生化无穷”（《类经·疾病类》）。方用八味地黄汤：熟地一两，山萸肉五钱，丹皮、山药五钱，泽泻三钱，茯苓五钱，肉桂二钱，附子一钱。方中熟地、山萸肉、山药，补肾阴，益精血，资气化之源；用少量附子、肉桂以助少火，使肾阳可以温煦蒸腾肾阴，使肾中气化源源不绝，又不至于耗伤肾阴。陈氏谓：“水中补火，而火无大炎之惧；火中通水，而水无竭泽之虞。”［1］896

滋阴降火法

人有小便不通，目睛突出，腹胀如鼓，膝以上坚硬，皮肤欲裂，饮食不下，独口不渴。此为肾阴亏虚，阴不生阳，膀胱不能气化而作癃闭。陈氏认为，“病是无阴……至阳无至阴之气，则孤阳无阴，何以化水哉？”［1］896肾阴虚，肌肤失于濡润，则皮肤坚硬欲裂；阴虚阳亢，火热上炎，故目睛突出；肾阴虚，肾阳化源乏绝，无力气化膀胱，故小便不通。方用纯阴化阳汤：熟地一两，玄参三两，肉桂二分，车前子三钱。方用熟地滋养肾阴，“真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降”［2］39，得玄参濡润之助，既能滋肾阴又能降火，攻补兼施，化炎亢为清凉，标本兼治；用少量肉桂，“引龙雷之火，下安肾脏”［2］184，导阴入阳，使阴阳相交，气化不绝，而又不会助热生火，配车前子疏利水道，则小便出如泉涌。

助金生水法

人有小便不出，中满作胀，口中甚渴。此为肺热致上焦气化失常，肺热金燥不能生水而致癃闭。陈氏认为：“夫上焦清肃之令，禀于肺也，肺气热，则清肃之令不行，而膀胱火闭，水亦闭矣。”［2］57肺热伤阴，津液不能上承舌咽，故口渴；肺热炎上，肺失肃降，气机不能展布，故中满作胀；《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。”肺热焦满，失于肃降、通利水道之职，故小便不利。方用生脉散加黄芩，生脉散补肺气以生金，方中麦冬润肺生津，“麦冬安肺，则肺气可交于肾”［2］57；“用人参以助气，则脾愈旺矣，脾旺而肺有不益旺乎”［2］24；五味子“最能添益肾水，滋补肺金，尤善润燥”［2］59，金旺自能生水；加黄芩清寒之品，清肺金之热，助肺金清肃之令，益肺以生水，故陈氏谓：“盖膀胱之气，必得上焦清肃之令行，而火乃下降，而水乃下通。”［2］57

升清降浊法

人有饮食失节，伤其胃气，致小便不通，此为脾胃气虚，清阳下陷，浊阴不降而致癃闭。陈氏指出：“气衰则清气不升，而浊气不降矣。”［1］897《素问·生气通天论》谓：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”《素问·玉机真脏论》曰：“脾不及则令人九窍不通。”金元时期李东垣以此立论，提出“脾胃虚则九窍不通论”。脾胃为后天之本，升清降浊之枢纽，若脾胃虚弱，清阳下陷，清浊相干，浊阴不散，填塞九窍，阻碍清阳之气上达，则诸窍功能失常，癃闭由生。方用补中益气汤，以人参、黄芪、白术、甘草等甘温之品培补脾胃之气，脾胃得养，土能生金，助肺肃降；升麻、柴胡升阳举陷，使清升浊降，小便得通。

陈士铎《辨证录》成书于清代，中医辨证体系渐臻完善。陈氏学识渊博，辨证精当，遵古人之意却不泥古人之法，用药灵活精炼，独创其方，富于创新的学术精神，是我们学习效仿的典范。

［1］ 清·陈士铎著，柳长华，徐春波，乔海法，等编.陈士铎医学全书·辨证录［M］.北京：中国中医药出版社，1998.

［2］ 清·陈士铎.本草新编［M］.北京：中国医药科技出版社，2011.

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（2016-05-23）