李冀教授运用升阳益胃汤治疗内科杂病验案举隅

邹德龙，梁征洋，李在斯

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;北京理工大学珠海学院，广东 珠海 519085)



李冀教授运用升阳益胃汤治疗内科杂病验案举隅

邹德龙1，梁征洋1，李在斯2*

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;北京理工大学珠海学院，广东 珠海 519085)

升阳益胃汤出自金元医家李东垣所著《内外伤辨惑论》，原方为脾胃虚弱，清阳不升，湿郁生热所设。李冀教授谨守病机，运用本方加减治疗外感、痹症、水肿等多种常见病，并得了较好的疗效,充分体现了他所提出的“方之经变也”之旨。现将典型病例介绍如下，以飨同道。

升阳益胃汤；李东垣；李冀；学术经验

升阳益胃汤原载于金元时期易水学派主要代表人物李东垣所著的《内外伤辨惑论》一书，由黄芪二两、人参一两、白术三钱、白芍五钱、半夏一两、柴胡三钱、防风五钱、茯苓三钱、泽泻三钱、羌活五钱、独活五钱、黄连一钱、陈皮四钱、甘草一两组成。上为粗末,每服三钱至五钱，加生姜五片，大枣两枚，用水三盏，煎至一盏，去渣，早饭后温服。原方为脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热之证所设。主治：治脾胃虚弱、怠惰嗜卧。时值秋燥令行，湿热方退，体重节痛，口苦舌干，心不思食，食不知味，大便不调，小便频数。兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐[1]。全方以六君子汤为基础，取其补气，升阳和胃之功；黄芪补脾之要药也，重用其大补脾肺之气；以芍药敛阴调营，使全方补而不燥；以羌活、独活、防风、柴胡以除湿困而升脾胃之清阳；茯苓、泽泻利水渗湿使浊阴得降；少佐黄连以退阴火;服用姜枣意在和脾胃。全方主以辛甘而温，补中有散，散中寓收，升中有降，降中寓利，唯气足则阳升，终正旺而邪去[2]。

1 寓散于补，解气虚外感

升阳益胃汤方中原以柴胡、防风、羌活、独活等风药轻清升发，鼓舞清阳。此类药物性多辛散，善于走表，有疏风散寒，辛温解表之功。中气不足，寒邪束表之患者，常投此方，并在原方基础上加大风药用量，使寒湿之邪由表解出，而方中他药恰可补中气之不足，扶护正气以鼓邪外出。凡辨证为气虚外感，属风寒束表且湿郁尚未化热者，常三五剂取效。

病案举例：王某某，男，62岁。患者于2014年4月3日下午出现低热37.1～37.3℃，就诊西医，检查见咽稍红，扁桃腺不大，两肺呼吸音清，白细胞8600个/mm3，中性粒细胞74%，嗜酸性细胞5%，淋巴细胞29%，单核细胞3%，考虑为病毒性上感，予以静脉滴注炎琥宁、左氧氟沙星1周无效。4月10 日求诊于李冀教授。刻诊：周身酸楚伴头晕痛7天，项背强急，鼻塞肢楚，恶寒无汗，偶咳有痰，食少纳呆，大便溏薄，舌淡红苔薄，脉浮紧重按无力。辨证：风寒外感，气虚湿郁。治法：辛温解表，补脾益气。处方：白参5 g，黄芪15 g，炒白术10 g，黄连5 g，半夏10 g，茯苓10 g，防风10 g，羌活15 g，独活15 g，柴胡15 g，白芍10 g，生姜5片，大枣3枚。7剂，每天1剂，煎2遍，日3次分服。服后多饮开水取微汗。患者药后微微得汗，恶寒肢楚已解，项背亦舒，再剂热解而愈。

按语：本方由六君子汤加羌独活、防风、柴胡、黄芪、白芍、黄连、泽泻、茯苓组成，方中用人参、黄芪、白术、甘草补益脾胃之气；以柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风解表；半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连化痰燥湿兼清热。诸药合用，共奏益气升阳，清热除湿之功，方有补有通，升降相因，清温并施。本例患者平素卫气不足，肺脾气虚，又感受风寒之邪，寒郁于表，湿从中生，表证未解，则恶寒无汗；肺气不利，则咳嗽有痰；脾被湿困不能散精于周身，则纳呆便溏，肢体酸楚。治宜表里兼顾，祛风解表，补益肺脾，切合升阳益胃汤之病机，故守原方进退，知常达变，因而收功。所谓：“正气存内，邪不可干”，周身之气充盈，御而抗邪，则邪气自解。笔者在临床凡遇具有素体气虚夹湿者，只要其病机相同，不论其病位在表里、肝、肺、肾、膀胱、冲任等部之疾病，均以本方辨证治疗，皆可收到良效，足见异病同治之妙。

2 温通血脉，疗顽固寒痹

《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”临床中常见寒痹患者苦于身僵困乏，疼痛不能俯仰，更有甚者见关节变形，苦不堪言。寒痹多以感受寒邪为主，寒主收引，其为阴邪，易伤阳气又性重浊，难于速去。其每困于皮里肉外，使经筋挛聚，络道不通，不通而痛。升阳益胃汤中重用独活、羌活、防风、茯苓、白术、白芍。二活、防风可表里双解，通利百骸，使风寒湿邪无路走窜；茯苓、白术可补脾益气，助脾胃实腠理，振四肢；白芍善养营血，去恶血，《神农本草经》谓其：“除血痹，破坚积，止痛……”。或去黄连等苦寒之味，或入当归、桃仁、红花等养血活血通络，或入海桐皮、威灵仙、五加皮、青风藤、海风藤、当归、桃仁、红花等蠲痹通络止痛，共奏扶正祛邪，通络止痛之功。

病案举例：郝某某，男，70岁，干部。2014年冬，右臂部及右腿冷痛难忍，难以正常活动。经××医院检查，诊为“风湿性关节炎”。于2015年9月下旬来诊。主诉：右臂及下肢发凉，右肘关节及膝关节微肿，右臂疼痛伴麻木，自右侧臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲，头昏，舌质淡红略暗，苔白滑腻满布，脉细弱。证属寒痹筋痛。以升阳益胃汤加味，温经散寒，养血活络为治。处方：当归20 g，白芍30 g，牛膝10 g，桑枝10 g，独活20 g，羌活20 g，威灵仙15 g，海桐皮15 g，黄芪15 g，白术25 g，茯苓20 g，防风15 g，炙甘草10 g，7剂水煎服。患者服药1周后自觉冷痛感减轻，周身轻松稍许，服药共40余剂，终战胜痹疾，关节必痛必消，活动如初。

按语：患者寒邪困于血脉，经脉凝涩不通，血行不畅受阻，血郁而生肿，故其右臂及下肢发凉伴肿胀麻木，神疲头昏，此为脾胃气虚，清阳不升之象，结合舌脉知其气虚之余，外感寒邪，内停湿浊。故用人参、黄芪、白术、甘草顾护脾胃，助脾胃运化，以当归、芍药养营阴，通血脉，脾胃之精气达于周身，则腠理实，血脉通；又以柴胡、防风、羌活、独活表里双解，散寒解表，祛风通络，蠲痹止痛；半夏、陈皮、茯苓、泽泻辛甘同用，渗湿燥湿相济，给湿邪以出路。诸药合用，共奏补气除痹，散寒除湿之功，方中补通并行，清温并施，补而不守，散中有收。又患者自觉臀部痛引下肢，四肢末端发凉。究其病机应为血虚寒凝，气血失养，肢节不荣则痛，故重用归芍养血活血为君，又佐以威灵仙、海桐皮等祛风湿药，增强祛风通络，蠲痹止痛之功，紧扣“欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经”之要旨。

3 升清降浊，愈脾虚泄泻

《内经》有云：“清气在下，则生飧泄”。脾胃为人体气机升降之枢，脾升则胃降。若脾气下陷，则泄泻不止，影响胃气之下降。升阳益胃汤以六君子汤为基础，取其健脾益气，和胃之功；重用黄芪大补脾肺之气；以芍药敛阴调营，使补而不燥；又以羌活、独活、防风、柴胡疏风除湿而升脾胃之清阳；以茯苓、泽泻渗湿使浊阴得降。临证加减常用于治疗由脾气不足引起的泄泻之疾。脾虚严重者加莲子肉、芡实、炒薏苡仁以健脾止泻；肝郁克伐脾土，疼痛明显者合用金铃子散等以疏肝止泻，每每取效。

病案举例：孙某某，男，46岁。2014年9月16日初诊，患者素有“肺结核”史，自诉腹泻、腹痛3个月，大便多呈溏泻，时完谷不化，食后腹胀，肠鸣沥沥，时伴腹痛，神疲乏力，面色淡黄，舌淡，苔薄腻，脉弦细。证属肝郁脾虚夹湿。治法：疏肝解郁，健脾止泻。处方：升阳益胃汤加减合痛泻药方。处方：党参10 g，炒白术20 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，黄连6 g，泽泻10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，防风10 g，砂仁10 g，白芍15 g，陈皮15 g，元胡10 g，7剂水煎服。二诊(2014年9月23日)：药后泄泻基本控制，腹痛减轻，仍觉疲乏，纳差，面黄少华，舌淡，苔薄腻，脉细。上方去黄连，加葛根15 g，黄芪20 g， 10剂水煎服。三诊(2014年9月30日)：泻止痛消，面色转为较前明润，舌淡红，苔薄，脉细。

按语：“浊气在下，则生飧泄”，患者腹泻日久，大便完谷不化，食后腹胀，肠鸣沥沥，盖肺病及脾，脾失健运，子令母虚，脾气下陷，升降失衡，故治当以培土生金，又腹痛时作，痛即如厕，此乃木郁克脾，气滞作痛之象，治当抑木扶土，疏肝解郁，理气止痛。故方用升阳益胃汤与痛泻药方合方，以人参、白术、炙甘草益气健脾，半夏、陈皮、砂仁、黄连燥湿理气，醒脾开胃，茯苓、泽泻渗湿健脾，诸健脾药同用，可使脾气健旺，运化水湿的功能恢复。柴胡、防风、二活可祛风除湿，升阳益胃，使脾胃清气得升，浊气得降，达到止泻的目的，白芍与甘草同用既可缓急止痛，又可酸甘化阴，防燥性药物、利水药物伤及阴液。二诊湿邪已除，脾胃生机得复，但仍见中气虚弱之象，故去掉苦寒之黄连，加黄芪、葛根两味增强健脾补气，升清止泻之功，服药半月后终获良效。

4 以风胜湿，消脾虚水肿

《金匮要略》水气病篇将水肿详细分为风水、皮水、正水、石水、里水等。人体水液之运化，有赖于脾气之转输，肺气之通调，肾气之蒸腾，三焦决渎。反之，若因由而致上述脏腑功能失调，则水液潴肌肤，发为水肿。湿为阴邪，其性黏滞，重着难除。多佐入“风药”，以“风能胜湿”之论。《素问·汤液醪醴论》谓“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”乃治疗水肿之基础法则。故多佐以“风药”以“开鬼门”而达祛湿之目的。习于健脾利水药中佐入羌活、防风、桂枝、荆芥、白芷等“风药”以达“腠理”之功,将升阳益胃汤合五苓散、五皮饮等方以加减治脾虚水肿。

病案举例：江某某，女，42岁，2014年3月18日初诊，自述3个月前感冒后引起全身浮肿，经多医治疗无效，自服偏方玉米须及车前草、六味地黄丸等，却增现轻微腹泻，小便1日多次，但浮肿不消。现周身浮肿，双腿为甚，按之凹陷，稍后自起，全身无力，小便清，苔白，脉沉，浮取微弱。辨证：脾肾两虚，气化失常，治以健脾补肾，利水消肿。处方：党参15 g，黄芪20 g，炒白术15 g，猪茯苓各30 g，防风10 g，羌活10 g，桑寄生15 g，熟地黄15 g，怀牛膝10 g，桂枝10 g，泽泻15 g，生姜5片，大枣3枚，7剂水煎服后复诊。二诊(3月25日)：患者服药后自觉周身略微汗出，现双下肢水肿渐消，周身仍肿。患者长期水停体内，阻络血脉，所谓“血不利则为水”，故原方稍加益母草25 g，泽兰20 g，大腹皮15 g，以增强通利三焦，活血利水之功。三诊(4月1日)：患者欣喜，周身、下肢水肿已见明显消退，自觉精神状态转佳。

按语：水肿的发生与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。肺虚则气不能化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。治疗上，一般采用宣肺发汗、健脾利湿、温肾行水的方法。本案患者周身浮肿，双腿为甚，按之凹陷，结合舌脉，为脾肾两虚，水液运化失司，故重用黄芪、茯苓为君药，取其健脾益气，利水渗湿之性，以党参、白术加强健脾燥湿之力，考虑其脾肾阳气俱衰，加桂枝一味，温通肾阳，以助气化，佐以熟地黄、牛膝、桑寄生补肾利水，温通肾阳。又入柴胡、防风、羌活、独活等风药，因风能胜湿，借助风药之走窜，以荡涤周身水湿之邪。二诊患者腿肿以消，周身未效，所谓“血不利则为水”，考虑患者水停日久，阻碍血行，故宗血水同治的治则，加益母草、泽兰、大腹皮三药以活血利水，行气除胀终取得全效。

升阳益胃汤的临床应用非常广泛。在不同疾病的不同阶段，凡辨证符合脾胃虚弱、湿邪困脾、升降失调者，均可应用本方加减治疗[3]。李冀教授强调，是方乃以补脾和胃、升清降浊，利湿运脾为著。然临证之时不可仅囿于原方之药、原方之量，而应据证明辨，依法求变，或加减其药，或加减其量，方为圆机活法，以充分体现他所提出的“医之成悟也，方之精变也”之旨见。

[1] 李东垣.内外伤辨惑论[M].北京:人民卫生出版社,1997:32.

[2] 李冀.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2006:158.

[3] 吴全娥，李在斯，运峰，等.李冀教授运用升阳益胃汤加减验案三则[J].中医药学报，2016,44(3)：111-113.

国家中医药管理局李冀名老中医药专家传承工作室项目(2014)

邹德龙(1989-)，男，黑龙江中医药大学2014级方剂学专业硕士研究生。

李在斯*(1998-)，男，北京理工大学珠海学院外国语学院学生。

2016-05-19

R249.8

A

1002-2406(2016)06-0076-03

修回日期：2016-06-10