新型农村合作医疗资金管理存在的问题及对策

邹良

新型农村合作医疗制度，简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。其资金是通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府支助筹集的，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金。它是党中央、国务院在新时期着眼于全面推进小康社会建设，提高农民健康水平，切实解决“三农”问题，加快农村经济社会快速发展做出的重大举措，对加强农村医疗卫生体系建设，全面推进社会主义新农村建设具有重要的现实意义和深远的历史意义。新型农村合作医疗制度框架及运行机制对农民健康的保障作用逐步显现，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解。实践证明，其效果是明显的，受到广大农民群众的欢迎。笔者就近年来新型农村合作医疗资金在运行过程中存在的问题、形成原因和建议及对策作一浅析。

一、新型农村合作医疗资金存在的问题

1.重复参保。各类在校农村户籍学生按学年由学校代收代缴参加城镇居民基本医疗保险，同时又随家庭参加新型农村合作医疗保险，因而出现重复参保问题。调查发现有不少学生重复参加了职工医疗保险、新型农村合作医疗保险、居民医疗保险，造成财政资金重复投入。

2.村委会垫缴新农合参合款。市县对乡镇新农合参合率进行考核，每年下达参合指导任务，村级为了完成参合任务，在完不成参合款收缴任务的情况下，只好使用村级资金垫缴参合款。

3.虚报门诊补偿费，套取资金用于非医疗支出。经调查乡镇门诊补偿支出情况，发现各村卫生所门诊补偿登记报销表中存在患者都是户主且门诊补偿金额一次性使用完、同一村小组的人同一天就诊、领款人签名均为同一个人笔迹签字等问题。经过对农医所报支门诊补偿支出表进行核实。发现上述门诊补偿支出均是通过村卫生所乡村医生虚报门诊医疗费用，从乡农医所一次性将门诊家庭账户资金套取，然后大部分用于购买人参、田七和氨基酸等营养保健品及其他非治疗药品。

4.村卫生所克扣农户门诊补偿款。村卫生所协助农户虚报门诊医疗支出套取补偿款用于购买营养保健品时，未足额支付农户门诊补偿款，克扣农户每人4至5元不等。经调查农户，村卫生所克扣农户门诊补偿款的形式一样，同一个乡镇金额相同，按参合人数计算，有个别乡镇克扣农户补偿款金额合计达一百多万元。

5.“挂床住院”。根据报账资料调查患者，没有在卫生院住过院，只是在门诊打过针，打完针后当日回家，卫生院出入院记录簿中无他们的住院记录反映。但是卫生院根据患者门诊记录和资料，编造住院记录，“挂床住院”，违规报支住院补偿款。

6.病历资料不真实。根据报账资料调查患者，领款人签字不是其本人笔迹。经查病历资料，两次入、出院记录每次床号和住院号，每次查体等整个页面记录相同，主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等每次内容一样;体格检查（体温、脉搏、呼吸和血压每次相同，事实上和逻辑上这是不可能的）;病程记录，首次病程记录、简要病史、专科情况、诊断依据、鉴别诊断等及每天查房记录每次内容相同;两次用药品种、用量等医嘱内容相同;体温表只有一张（7天）每次一样;有的卫生院出入院记录簿中无该人的住院记录反映。病历资料不真实，纯属造假，套取住院补偿款。

7.处方用药不规范。经抽查部分乡镇卫生院病历资料，发现处方用药较为随意，用药在病历中未载明有该种病症，甚至有的处方用药跟诊断病症毫无关系。如卫生院对患者无论诊断病症为风湿性关节炎、肺炎、眩晕、还是呼吸道感染均开具了补中益气颗粒和安神补脑颗粒。有的针剂近乎“灵丹妙药”，所有病症均有开具，并且剂量较大，如醒脑静注射液，无论支气管炎、腰椎病、胃炎、阑尾炎，还是皮肤组织伤等均大剂量使用;经调查卫生院15位患者病历资料，有11位因高血压、感冒、眩晕或肾炎等病均开具了参附注射液。

8.多收住院床位费。按规定，乡镇卫生院住院床位费每天收取10元，卫生院违规收取患者每天15元，多收5元，经抽查57位患者报账资料，总住院天数303天，多收住院床位费1 515元。

9.公款私存。部分乡镇农医所公款私存。经查乡镇农医所交新农合参合款情况，乡镇农医所收取农民自费参合款时存入个人账户，再由个人账户转缴市财政专户。

10.欠拨医疗补助款。新农合管理部门对医疗机构进行住院次均费用和住院人次管理，对超过住院次均费用标准或者超过住院人次上限的医疗机构，对其住院补偿款进行扣减。新农合管理局扣减市内定点医疗机构补偿款。而各定点医疗机构对患者实际发生的住院补偿款向新农合管理部门挂账，未拨部分一直挂列应收款账务。

二、原因分析

1.医疗保险体系发展状况，是问题产生的制度性原因。我国现行的新农合管理制度刚建立不久，保障体系从无到有、逐步完善，运行过程中存在法制不健全、国民认识不高、工作不衔接、医疗报销体制缺陷等问题，是出现医疗机构和患者挂床住院的主要原因。

2.新农合管理现状，是问题产生的机制性原因。目前，医疗机构和新农合管理部门间信息缺乏共享机制、信息化建设滞后;管理机制不健全，监督不到位等，是虚报、违规套取、乱开药品等报账补偿不真实问题产生的主要原因。

3.由于门诊统筹的开展，不少参合农民因担心门诊账户会取消、结余资金会清零，而诱发了使用家庭账户资金的积极性，不失通过乡村医生虚报套取使用家庭账户资金购买营养保健品。门诊资金未能规范使用，一是点多面广，无信息平台管理;二是农户观念未转变，认为自缴资金便是自有的，可以自行支配既可看病也可购买营养品。

4.监管机构对医疗机构的监管方式落后。医疗信息平台尚未普遍使用，现行的监管主要是靠事前的制度约束、事中的现场监管、事后的报账审核来监管，由于点多面广人员少，工作量大，导致难以及时监管到位。

三、建议和对策

1.改进医疗保险费用报销制度。目前医疗保险最突出的问题是“同病不同价”，主要体现在同一病种因城乡差别、年龄差别、医治方式不同而设定了不同用药目录、不同报销比例，导致选择性参保、住院挂床等问题。建议改进目前医疗保险费用报销制度，取消城乡、年龄差别，避免同一病种因城乡差别、年龄差别、住院和门诊医治方式不同而制度设定不同用药目录、不同报销比例，做到“同病同价”。

2.规范基金运行管理，确保新农合基金运行安全有效。社会保障是关乎国计民生，要做到新农合基金运行安全、管理规范，一方面要加强对基金的监督，确保基金安全，各职能部门要严格履行监督职责，经办机构要严格遵守国家财经纪律，杜绝挤占挪用、损失浪费行为;另一方面要管理科学，尽可能地做到基金保值增值。

3.进一步加强能力建设，夯实基础工作，提高管理能力和水平。一是主管部门和经办机构要加强基层经办人员业务、财务知识培训，严禁将新农合补偿款转入个人账户进行支付、“公款私存”等违反财务制度现象的发生;二是农医管理部门和经办机构要规范基础工作，确保对象信息的真实准确，并建立和完善与自身业务相适应的统计台账、业务档案等基础信息系统，实现业务数据与财务数据的同步管理，提高社会保障的管理水平。同时，进一步加强对定点医院的报账审核、监控，核减不合理费用，维护农民的切实利益。

4.加强对定点医疗机构的监督管理。市内定点医疗机构补偿费用比重为71.5%，其中卫生院的补偿费用比重为市内定点医疗机构的44.51%。市级医院因更早实现信息化管理，相对规范，而乡级医院信息化起步晚，管理相对松散，应对乡镇卫生院加强管理和监督。

5.建议取消门诊统筹基金、免去农民自缴费。由于现行政策是门诊统筹基金当年有效，年末清零，故参合农民有担心丧失自有资金的心理，由此产生购买营养保健品现象。建议免去农民自缴费，取消门诊家庭账户这种繁杂而不合理的管理体制。对小病小伤的门诊医疗费用由农户自负（特困人群另行制定政策补贴），达到规定的住院标准需要住院的，由国家按一定比例补贴定点医疗机构，根据国家财力情况，不断调整补贴额度。

（作者单位：瑞金市审计局）