临床药师参与重症医院获得性肺炎的用药分析及药学监护

杨少林，张晓翠，徐挺兰，陈绪龙，钟海利

(1.九江学院附属医院药学部，江西 九江　332000； 2.九江学院附属医院五官科，江西 九江　332000； 3.南昌大学第一附属医院药学部，江西 南昌　330000)



临床药师参与重症医院获得性肺炎的用药分析及药学监护

杨少林1*，张晓翠2，徐挺兰1，陈绪龙1，钟海利3 #

(1.九江学院附属医院药学部，江西 九江332000； 2.九江学院附属医院五官科，江西 九江332000； 3.南昌大学第一附属医院药学部，江西 南昌330000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.051

摘要目的：为重症医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)患者的合理用药提供参考。方法：分析1例重症HAP患者的抗菌药物、镇痛镇静药物的应用是否合理，监护药物之间相互作用及其不良反应。结果：依据美罗培南可以覆盖到重症HAP常见菌群，作为经验性治疗是合理的；患者有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，考虑年龄较大，给予替考拉宁抗感染是合理的；同时使用地佐辛止痛是合理的，但考虑各种止痛药的特性，该患者使用丙泊酚更佳；根据该患者使用的药物，应该监测患者的肝、肾功能，心律、血压、血脂和凝血功能；注意维生素C与其他药物之间的配伍。结论：结合患者各项指标和药物特性，选择最安全、最有效和最经济的治疗方案。

关键词重症医院获得性肺炎； 临床药师； 用药分析； 药学监护

医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是指住院48 h后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染于出院后48 h内发病的肺炎[1]。重症HAP患者病情危重，必须实施药学监护，否则可能直接危及患者生命。本调查回顾性分析1例重症HAP患者的药学监护过程，探讨临床药师如何利用自身所拥有的药学专业知识提高治疗方案的安全性和有效性，为HAP患者的合理用药提供参考。

1病例资料

某患者，男性，72岁，身高166 cm，体质量53 kg，因“脾切除术后6日，胸闷呼吸困难4 d”入院。患者诉11月25日17:00许被人打伤致左上腹部疼痛，当地医院行腹部CT示：(1)考虑脾破裂；(2)腹腔积血。于11月26日4:00在全身麻醉下行脾切除术+腹腔引流术，术后给予抗炎、输血、补液以及营养支持治疗；11月28日，患者出现胸闷，感觉呼吸困难，稍有咳嗽咳痰，咯较多白色黏痰，偶有低热，无胸痛咯血，经抗炎化痰平喘治疗无好转，血氧饱和度不稳定；12月1日，在当地医院行胸、腹部CT(107012)示：(1)脾切除术后改变；(2)左下肺不张；(3)双侧血胸(少量，左侧稍多)；(4)慢性支气管炎、肺气肿并少许肺部感染；(5)左侧第7 肋骨骨折；12月1日，转入九江学院附属医院(以下简称“我院”)急诊科诊治，给予抗炎吸氧等治疗后仍无好转，12月2日转入我院重症医学科。患者既往吸烟30余年，1日20支左右；饮酒，1日200～300 ml。有慢性支气管炎、肺气肿病史。无药物、食物过敏史。无其他家族遗传性疾病。查体：体温(T)37.5 ℃，心率(P)72次/min，呼吸(R)21次/min，血压(BP)(收缩压/舒张压)118/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清醒，贫血貌，胸骨无压痛，左下肺呼吸音减弱，右肺可闻及少量湿性啰音，P 72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，左上腹手术切口清洁，敷料覆盖少许渗血无渗液，全腹无压痛反跳痛，肝、脾、肋下未及，双下肢无水肿。入科诊断：(1)肺不张(左)；(2)肺部感染；(3)脾切除术后状态；(4)慢性阻塞性肺疾病；(5)肋骨骨折。

2治疗经过

入科后，给予纤维支气管镜，气道内吸出少量白色黏痰，右肺可闻及少量湿性啰音；给予气管插管，呼吸机辅助通气；美罗培南抗感染，氨溴索、异丙托溴铵和布地奈德化痰，多索茶碱平喘，右美托咪定、地佐辛和丙泊酚镇痛镇静及营养支持等。

入科第2日，患者出现高热，予物理降温，纤支镜下吸出较多黄色稠痰，呼吸机辅助通气下，指脉氧饱和度99%，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量的干性啰音；第3日患者仍有高热，考虑系呼吸机导致的革兰阳性菌感染可能，加用替考拉宁加强抗感染治疗，体温逐渐下降；第4日，继续抗感染治疗，补充人血白蛋白；第5日，试脱机，气管插管内给氧，血氧饱和度可，痰量减少，拔除气管插管，停用丙泊酚；第3日的痰培养第6日结果示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，对万古霉素敏感，治疗方案不变；第7日，停用镇痛镇静药(地佐辛)；第8日，停用肠内营养混悬液，给予流质饮食；第9日，患者病情平稳，停用美罗培南，改用头孢哌酮/舒巴坦钠降阶梯抗感染治疗；第10日，痰涂片示，可见真菌菌丝，予氟康唑抗真菌治疗；第12日开始，患者无发热，病情平稳；第15日，查体正常，双肺可闻及少量干性啰音；同意转科继续治疗。出科诊断：(1)左下肺不张；(2)肺部感染；(3)脾切除术后状态；(4)慢性阻塞性肺疾病。

3用药分析与药学监护

3.1治疗计划

该患者诊断为HAP，治疗前采取下呼吸道标本；判断是否是多重耐药菌，决定初始治疗方案；重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者48 h评价初始治疗方案，若疗效不佳，应考虑感染并发症、其他诊断或其他部位感染；患者有较多的黄色稠痰，给予化痰平喘药，纤维支气管镜吸痰；气管插管、镇静下机械通气；重症监护，计24 h出入量，完善血生化、血常规、凝血功能等相关检查；维持水电解质平衡及营养支持治疗[2]。治疗疗效判断标准[3]：(1)痊愈：症状、体征、实验室及病原学检查4项均恢复正常；(2)显效：病情明显好转，4项检查中有l项未完全恢复正常；(3)进步：用药后病情有所好转，但不够明显；(4)无效：用药72 h 后病情无明显好转或加重。

3.2抗菌治疗评价

在入院时未处于潜伏期而入院≥48 h后发生的肺炎，为HAP。该患者转入ICU前已住院6 d，可诊断为HAP；多数HAP为细菌感染引起，常见的致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌；ICU中的致病菌多数为多重耐药菌，其中包括铜绿假单胞菌、不动杆菌和MRSA等，经验性治疗可选择抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类(头孢吡肟、头孢他啶和头孢哌酮/舒巴坦钠等)、半合成青霉素类(哌拉西林/他唑巴坦等)和碳青霉烯类药[4]，美罗培南属于碳青霉烯类药，故使用该药抗感染是合理的；患者入ICU后给予气管插管，患者高热，考虑有MRSA感染，给予替考拉宁加强抗感染治疗。有文献提到，与万古霉素相比，替考拉宁不良反应更少[5]，该患者为老年，肾功能减退，故选用替考拉宁是合理的。

3.3抗真菌治疗评价

有文献提到，较长时间使用广谱抗菌药物后，容易诱发真菌感染[6]，患者使用广谱抗菌药物超过2周，不排除真菌感染的可能，且入ICU第9日在痰液中检测到真菌菌丝，根据2007年中华医学会重症医学分会制订的《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》(以下简称“指南”)[7]推荐，给予氟康唑，同时监测患者的肾功能，属于经验治疗。《指南》中提到，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊；临床诊断指至少具有1项危险(宿主)因素，具备1项微生物学检查结果阳性，和具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征；该患者危险因素：年龄>65岁，病情危重，免疫力低下，抗菌效果欠佳；微生物检查：痰涂片检查到真菌菌丝；感染部位：诊断为肺部感染，且《指南》中推荐首选氟康唑。故该患者真菌感染可作为临床诊断，给予氟康唑抗真菌是合理的。

3.4镇痛镇静药合理性评价

患者在充分祛除可逆诱因的前提下，因躁动应尽快接受镇静治疗[8]。该患者在咳嗽咳痰时感觉咽喉疼痛，痰难以咳出，给予小剂量地佐辛止痛是合理的[9]；但《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见》[8]中尚未提到使用地佐辛作为首选止痛药；对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(B级)；右美托咪定由于其α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时其呼吸抑制小，无明显的心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可合用[10]；丙泊酚的特点是起效快、作用时间短，撤药后清醒迅速，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，还有直接扩张支气管平滑肌的作用[11]；而该患者肺不张，使用丙泊酚是合理的。

3.5不良反应监护

替考拉宁会导致血清肌酐升高、肾衰竭，具有一定的肾毒性，会加重不良反应的发生。此类药物还有氨基糖苷类、两性霉素B、环孢菌素、呋塞米等[5，12]。氟康唑属于唑类药，在治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状；多索茶碱治疗窗较窄，必要时应监测血药浓度；如过量服用可出现严重心律不齐、阵发性痉挛危象；必要时应监测患者的心律、血压等生命体征；丙泊酚镇静深度呈剂量依赖性，应密切监测患者的镇静深度，调整剂量；丙泊酚的溶剂为脂肪乳，在与脂肪乳同时使用时，应定期监测患者的血脂；长时间应用头孢哌酮可减少肠道合成维生素K1，引起凝血时间延长，应定期监测患者的凝血功能[13]。

3.6药物相互作用

胰岛素为碱性药物，而维生素C为酸性药物，两者合用可能会导致不良反应或疗效减弱，故该患者胰岛素和维生素C一起使用是不合理的[14]；葡萄糖酸钙与维生素C合用，溶液会出现浑浊，产生药品不良反应[15]；说明书示丙氨酰-谷氨酰胺注射液只能加入与之可配伍的载体溶液中后一起输注，1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合。

作为ICU临床药师，对重症HAP患者的药学监护应从抗感染、镇痛镇静、营养和对症支持治疗等几个方面着手，依据最新的临床指南，参与实施患者的个体化药物治疗。而药学监护应该有条理地监护到以下内容：首先，明确诊断；接着，根据诊断选药；然后，评估药物的疗效及用药方案，以及监护药物的剂量、疗程及配制、不良反应、药物之间及溶剂之间的配伍禁忌等。只有这样，才能够为临床合理用药保驾护航，更好地服务患者。

参考文献

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Pharmaceutical Care for Patient with Severe Hospital-acquired Pneumonia by Clinical Pharmacists

YANG Shaolin1, ZHANG Xiaocui2, XU Tinglan1, CHEN Xulong1, ZHONG Haili3

(1.Dept.of Pharmacy, Affiliated Hospital of Jiujiang University, Jiangxi Jiujiang 332000, China; 2.Dept.of ENT, Affiliated Hospital of Jiujiang University, Jiangxi Jiujiang 332000, China; 3.Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Jiangxi Nanchang 330000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To provide reference of rational drug use for patient with severe hospital-acquired pneumonia(HAP). METHODS: The application rationality of antibiotics and sedation and analgesia drugs in one patient with severe HAP were analyzed, the drug interactions and adverse drug reactions were monitored. RESULTS: Meropenem can cover severe HAP common flora, which can also be regarded as empirical treatment. It was rational to give teicoplanin to the elderly patient with MRSA infection; when combined with dezocine for analgesia, it was also rational, but considering the characteristics of various analgesics, propofol was the better one. According to drugs used by the patient, the liver and kidney function, heart rate, blood pressure, lipids and coagulation function of patients should be monitored. Compatibility between vitamin C and other drugs should be noticed. CONCLUSIONS: It is advisable to choose the safest, most effective and most economical treatment scheme with binding targets and medicinal properties for patients.

KEYWORDSSevere hospital-acquired pneumonia; Clinical pharmacists; Drug analysis; Pharmaceutical care

(收稿日期：2015-10-20)

中图分类号R969.3

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)04-0568-03

#通信作者：副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：haili0792@163.com

*主管药师，硕士研究生。研究方向：临床药学。E-mail：yangshaolin2009@163.com