不同方式治疗维持性血液透析患者腹水的疗效分析

康国强　杨艳丽　刘永亮　孔令阳　任丽　王俊梅　张建伟　谷云龙

不同方式治疗维持性血液透析患者腹水的疗效分析

康国强杨艳丽刘永亮孔令阳任丽王俊梅张建伟谷云龙

【摘要】目的观察腹水超滤回输与留置腹腔引流管治疗维持性血液透析患者腹水的疗效。方法统计2005年以来，透析中心接受血液透析合并腹水治疗的患者共27例，分成试验组(腹水超滤回输组15例)和对照组(留置腹腔引流管组12例)，试验组借助血透设备将腹水超滤后回输体内。对照组采用留置腹腔引流管定期放腹水。监测治疗前后患者血红蛋白、血浆白蛋白、干体重、腹围、血肌酐、尿素氮、B型钠尿肽水平。结果腹水超滤后回输法在改善患者营养状况、降低干体重等方面优于留置腹腔引流管法(P＜0.05)，无明显感染、心力衰竭等不良反应。结论腹水超滤回输法对维持性血液透析患者合并腹水的治疗有明显疗效，且安全、经济、不良反应小，值得临床推广。

【关键词】腹水超滤回输;留置腹腔引流管;血液透析合并腹水

【中图分类号】R 442.5

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2471－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.023

收稿日期:(2015－02－02)

作者单位: 061100河北省黄骅市人民医院

血液透析患者合并腹水临床上并不少见，约占维持性血透患者的5%～26%，部分患者甚至发展为顽固性腹水，表现为腹胀、食欲减退、胸闷、气短、呼吸困难、活动受限等。严重影响患者的生存质量。我血液透析中心广泛采用留置腹腔引流管缓解透析患者腹水带来的压迫症状，而近年来开始尝试通过腹水超滤回输体内的方式合并腹水的血液透析患者，效果显著，本研究通过回顾性分析在我院透析中心应用腹水超滤回输及留置腹腔引流管治疗血液透析合并腹水的患者27例，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2005年4月至2015年4月于我血液透析中心接受腹水超滤回输及留置腹腔引流管治疗血液透析合并大量腹水的患者27例。分为试验组(腹水超滤回输组)15例与对照组(留置腹腔引流管组)12例。入选标准:(1)临床资料完整并接受上述任一方式治疗的血液透析合并腹水患者;(2)治疗前化验血常规、肝肾功能、B型钠尿肽，并行腹水常规、生化、细菌培养、病理学检查及肝、胆、脾、胰、肾、腹腔彩超，符合漏出液，且排除腹腔感染、结核、肿瘤等情况;(3)患者及家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1试验组(腹水超滤回输体内):采用Fresenius

4008s透析机，FX10透析器，在血液透析1 h后进行腹水超滤回输。方法:在脐至髂前上棘连线外1/3交界处，以静脉套管针穿刺，见腹水流出接输血器，经输液泵后，连接于血液透析管路动脉端，与血液共同进入透析器超滤脱水，经静脉血路输入静脉，从而建立一个与血液透析同步进行的闭路体外循环。腹水流出速度由输液泵控制，600～1 000ml/h，血泵转速设定在180～250ml/min，总超滤量=透析脱水量+腹水回输量。透析结束前，完成腹水回输，每次回输腹水1 000～4 000ml，与血液透析同步进行2.5～4 h。腹水回输结束后，腹带加压包扎，避免腹压下降过快，出现低血压。通过心电监测，观察患者治疗过程中血压、心率、呼吸及血氧饱和度的变化，视患者的自觉症状，可调节腹水流速。腹水回输前给予地塞米松5mg静脉注射，经1次治疗后仍有大量腹水者，可重复进行腹水回输。1.2.2对照组(留置腹腔引流管):患者取卧位或侧卧位，选择穿刺部位:在左腹部或右腹部脐与髂前上棘连线中外1/3处为穿刺点，或脐平面与腋前线或腋中线交点处。常规消毒，局麻，在穿刺针见腹水流出后，于导丝引导下留置腹腔引流管，接防返流引流袋，每次放腹水量约1 000～2 000ml，根据患者腹胀缓解情况，决定放腹水频率，亦可每日小量放腹水(＜1 000ml/d)，如超过3 d未放腹水，需应用0.9%氯化钠溶液冲管，防止腹腔引流管堵塞，放腹水间期可应用肝素帽封管。

1.3观察指标监测治疗前后患者血红蛋白、血浆白蛋白、体重、腹围、血肌酐、尿素氮、B型钠尿肽水平。

1.4统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者一般资料试验组男9例，女6例;平均年龄(51.73±18.42)岁。原发病为原发性肾脏病6例，糖尿病肾病5例，高血压肾病、成人型多囊肾、多发性骨髓瘤、狼疮性肾炎各1例。透析龄1～105个月，为偏态分布，四分位数分别为对应的25%的透析龄是6个月，50%的透析龄是13个月，75%的透析龄是56个月。对照组男10例，女2例;平均年龄(51.73±18.42)岁。原发病为糖尿病肾病4例，原发性肾脏病3例，高血压肾病2例，成人型多囊肾、系统性小血管炎、药物性肾损害各1例。透析龄1～60个月，为偏态分布，四分位数分别为对应的25%的透析龄是7.5个月，50%的透析龄是23.5个月，75%的透析龄是42.5个月。

2.2观察指标变化本研究27例维持性血液透析患者经腹水超滤回输及留置腹腔引流管治疗后，均有疗效，表现为腹胀、食欲不振、呼吸困难、活动受限等症状明显改善，2组患者血浆白蛋白升高(P＜0.05)，腹围减少，干体重下调(P＜0.05)，且试验组(腹水超滤回输)B型钠尿肽水平较治疗前明显下降(P＜0.05)。2组患者血红蛋白、血肌酐、尿素氮水平变化差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均无严重并发症发生，其中，腹水回输后发热1例，予以抗生素治疗后缓解;血液透析并腹水回输过程中出现低血压1例，下肢痉挛，予以静脉注射50%葡萄糖后好转;留置腹腔引流管患者在引流管出口处皮肤发红1例，少量渗出物，予以拔管，更换引流管位置。

2.2.1 2组治疗前后血红蛋白、血浆白蛋白水平比较:2组患者经腹水超滤回输体内组或留置腹腔引流管治疗后，血浆白蛋白水平较治疗前均明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，且试验组血浆白蛋白上升水平高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组血红蛋白变化差异无统计学(P＞0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后血红蛋白、血浆白蛋白水平比较

2.2.2 2组治疗前后干体重、腹围变化: 2患者干体重、腹围较治疗前均明显下降，差异有统计学意义(P ＜0.05)，试验组干体重下降、腹围减少优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组患者治疗前后干体重、腹围变化　±s

表2　2组患者治疗前后干体重、腹围变化　±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

时间　　试验组(n =15)干体重(kg)　　腹围(cm)对照组(n =12)干体重(kg)　　腹围(cm)治疗前61.7±12.8　 93.4±9.0　 66.3±14.6　 93.3±12.5治疗后　57.7±12.3* #82.8±7.3* #62.6±14.9*　89.0±12.1*

2.2.3 2组治疗前后血肌酐、尿素氮、B型钠尿肽指标变化:2组患者血肌酐、尿素氮水平较治疗前变化差异无统计学意义(P＞0.05)。试验组B型钠尿肽水平较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，而对照组B型钠尿肽水平较治疗前差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

3　讨论

尿毒症血液透析患者顽固性腹水的治疗，一直是临床上较为棘手的问题。探究腹水形成的原因，可能与多种因素有关:(1)血液透析不充分，未达到干体重，透析间期体重增长过快，致水钠潴留;(2)据统计，(protein-energy wasting，PEW)［1］，其原因与由摄入食物减少、慢性分解代谢状态、炎症、激素的紊乱和代谢性酸中毒等有关，由于低蛋白20%～75%血液透析患者合并蛋白质-能量营养不良血症，从而致血浆胶体渗透压下降。(3)合并慢性心功能不全，静脉压增高。(4)腹膜毛细血管通透性增加。(5)淋巴回流障碍。腹水的生成造成了大量蛋白丢失，进一步加重了低蛋白血症，又因大量的体液潴留在第三间隙，常伴有效循环血量不足，致使血透时好发低血压而无法达到有效超滤，最终影响透析治疗效果。

表3　2组患者治疗前后血肌酐、尿素氮、B型钠尿肽指标变化　±s

表3　2组患者治疗前后血肌酐、尿素氮、B型钠尿肽指标变化　±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05

时间　　试验组(n =15)对照组(n =12)血肌酐(μmol/L)　　尿素氮(mmol/L)　 B型钠尿肽(pg/ml)血肌酐(μmol/L)　　尿素氮(mmol/L)　B型钠尿肽(pg/ml)治疗前　843.99±178.14　27.30±8.36　3 537.0±3 155.4　946.05±319.25　27.97±9.58　2 841.1±2 124.0治疗后　839.20±172.35　27.77±7.39　2 041.7±1 918.0　894.46±274.32　24.50±8.88　2 411.4±1 729.8

临床上不断尝试各种减轻透析患者腹水的方法。如采取直接排放腹水的方法暂时缓解腹胀症状，增加超滤量，输注白蛋白、血浆、利尿等均较难达到良好的、持久的降腹水效果。据报道，肝硬化顽固性腹水通过腹水浓缩回输，提高血浆白蛋白和胶体渗透压，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反应，纠正水和电解质紊乱，降低腹内压、肾静脉压及血尿素氮等，取得了一定疗效［2］。近年来，关于采用腹水超滤浓缩回输体内的方式治疗血液透析患者合并顽固性腹水的治疗，亦有报道，腹水蛋白回输血液使腹水渗透压降低，同时维持血压稳定，提高血清总蛋白、白蛋白水平，减轻了肠系膜水肿，恢复患者的胃肠功能，改善大量腹水所引起的临床症状［3－5］。患者的营养状态改善，血浆白蛋白上升，从而抑制腹水的复发，形成正循环。

本研究回顾性分析我院透析中心应用腹水超滤回输及留置腹腔引流管的方式治疗血液透析合并腹水的27例患者，均取得了良好疗效，观察指标除以往常规的血浆白蛋白、血肌酐、尿素氮、患者干体重及腹围的变化，还纳入了B型钠尿肽，血浆B型钠尿肽水平能较敏感地反映体内容量状态，进而反映血液透析患者水、钠潴留状态，是评估人体内液体容量的较好指标。因此推断，血液透析合并大量腹水的患者，体内B型钠尿肽水平升高，通过改善透析患者腹水状况，势必可使B型钠尿肽水平下降。本研究结果证实，试验组B型钠尿肽水平较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。

本研究对腹水超滤回输方法治疗体会:(1)整个过程为密闭式回路，严格无菌操作，治疗全过程行生命体征监测，专人看护，观察腹水的颜色及性状，管路是否通畅，管腔连接是否严密，引流不畅时，及时调节针头位置或改变患者体位，在结束腹水回输后，局部消毒，无菌敷料覆盖，腹带加压包扎，4～6 h后稍松，24 h后去除;(2)上述所观察的指标变化均在治疗有效的情况下测量及检测，所谓疗效判定标准，即腹水超滤回输治疗后腹水消退或明显消减者为有效;(3)腹水回输次数，根据腹水增长情况决定，部分患者腹水超滤回输数次后腹水消失，另外部分患者通过腹水回输治疗后腹水增长缓慢，回输间隔时间延长;(4)对于老年及体质差的患者，因腹水回输的同时需超滤大量的水分，血流动力学的不稳定易造成血压的波动;(5)腹水中存在多种细胞因子和炎性介质，浓缩回输入血后易造成血管的舒缩异常及增加感染的风险。此外，亦有关于腹水超滤浓缩后腹腔回输的报道，即密闭式腹腔-腹腔体外连续循环腹水浓缩回输治疗［6，7］，本研究考虑到腹水浓缩后回输过程中可能发生蛋白凝结堵塞管道，以及治疗时将大量蛋白质等营养物质又重新回输腹腔，是否腹腔内的蛋白能顺利回吸收入血，故本研究未尝试上述腹腔-腹腔腹水浓缩回输方法，其有效性有待进一步临床实践。

本研究观察到，维持性血液透析合并腹水患者，通过上述腹水超滤回输及留置腹腔引流管方法均能改善患者临床症状，降低干体重、减少腹围，提升血浆白蛋白水平，减少患者体内容量负荷，且腹水超滤回输方法更优于留置腹腔引流管，值得临床推广。

参考文献

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