VBAC试产结局与相关因素的关系

董文　卢桂强　刘津

VBAC试产结局与相关因素的关系

董文卢桂强刘津

【摘要】目的探讨影响VBAC试产结局的相关因素及瘢痕子宫二次妊娠时限与子宫下段厚度的关系。方法选择行阴道试产的均有剖宫产史(VBAC)的孕妇132例，回顾性分析孕妇年龄、孕周、宫颈成熟度、新生儿体重、子宫下段厚度、距前次剖宫产再次妊娠时限、妊娠期高血压疾病等与阴道试产结局关系。分析再次妊娠时间间隔与子宫下段厚度的关系。结果VBAC试产成功组和失败组孕妇年龄、宫颈成熟度、24 h失血量、新生儿体重比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);分娩间隔≤36个月组及36个月＜间隔时间≤108个月组子宫下段厚度较大，显著高于＞108个月组(P＜0.01);分娩间隔≤36个月的先兆子宫破裂率(19.05%)大于间隔为36个月以上者(0.90%); 72例(54.54%)试产成功;先兆子宫破裂5例(3.79%)，4例两次分娩间隔时间在36个月内，1例间隔时间为109个月，而且分娩前B超检测子宫下段厚度均大于3.5mm。结论剖宫产术后36个月内子宫下段厚度并非预测先兆子宫破裂的重要指标;年轻、有过顺产史、宫颈评分高、新生儿体重较轻的孕妇阴道试产成功率高。

【关键词】VBAC;子宫下段厚度;妊娠时限

【中图分类号】R 719.8

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2450－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.015

收稿日期:(2015－01－18)

作者单位: 066600河北省昌黎县妇幼保健院妇产科

近年来，随着围生医学的发展、手术技术及药物治疗等条件的不断改进、社会因素等造成了我国的自然分娩率不断下降，剖宫产率日渐升高，我国的平均剖宫产率＞40%，而非医学指征的剖宫产率占全部剖宫产的1/4左右，已远远超出了WHO提出的将剖宫产率降到15%以下的标准。然而，与自然分娩相比，剖宫产并未降低围生儿的病死率，反而对产妇及围生儿的后续影响更大，给社会和家庭造成了沉重的经济负担，也极大的浪费了卫生资源。随着二胎政策放开，剖宫产术后再次妊娠的群体出现并增加，既往观点认为对于有剖宫产史的孕妇再次妊娠的分娩方式均首选再次剖宫产，但是再次剖宫产手术风险增大，并发症增多，同时既往手术导致的盆腔粘连也增加了手术难度，也会给新生儿带来湿肺等一过性的呼吸困难，近十年来通过对有剖宫产史再次妊娠时选择阴道分娩(VBAC)安全性的循证医学研究认为，VBAC相对安全，做好充分的评估，剖宫产术后阴道试产的成功率很高，达60%左右。然而，剖宫产手术后形成瘢痕子宫，瘢痕子宫再次妊娠分娩存在子宫破裂的风险，如何充分的评估，还有许多难点需要解决，越来越多的产科医生开始思考子宫瘢痕何时能愈合良好而坚固及还有那些相关因素能保证分娩的顺利结束。本研究通过对132例瘢痕子宫经阴道试产的临床资料行回顾性分析，以探讨

影响试产结局的相关因素及剖宫产术后再次妊娠时限与子宫下段厚度的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料2009年1月至2011年2月于我院住院待产的产妇132例，年龄23～41岁，平均年龄(29.25±3.54)岁;孕37.43～40.43周，平均(39.51 ±0.56)周;距前次剖宫产时间23～116个月，平均(46.36±20.24)个月。纳入对象:(1)孕妇及其家属签署知情同意书，要求阴道试产;(2)本次妊娠无明确的剖宫产指征(如胎位异常、凶险性前置胎盘、骨盆狭窄等);(3)单胎妊娠，且均有一次子宫下段剖宫产史，本次妊娠距前次间隔时间＞12个月;(4)无其他子宫瘢痕及子宫破裂史;(5)不存在严重内外科合并症或产科并发症。

1.2方法(1)收集并记录132例产妇资料，包括:年龄、孕周、本次分娩距前次剖宫产间隔时间、分娩前一周内及异常情况时当日B超测量的子宫下段厚度、有无妊娠期高血压疾病、新生儿出生体重、产后24 h失血量、新生儿Apgar评分、既往是否有自然分娩史等。(2)分组按照距前次剖宫产间隔时间分组:将研究对象分为2次分娩间隔时间≤36个月为1组，36个月＜间隔时间≤108个月为2组，和间隔时间＞108个月为3组;按照经阴道分娩结果分为试产成功组和试产失败组。

1.3统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1分娩结局132例VBAC，试产成功72例(54.54%)，试产失败60例(45.45%)，其中31例(51.67%)为胎儿窘迫，16例(26.67%)为活跃期停滞，8例(13.33%)为妊娠期高血压，试产中病情加重，产妇宫缩乏力，5例(8.33%)患者发生先兆子宫破裂急诊行剖宫产术，无子宫破裂发生。在本研究中发现5例先兆子宫破裂的患者4例发生在瘢痕子宫分娩时间36个月内，而且分娩前B超检测子宫下段厚度均大于3.5mm。试产孕妇中分娩间隔时间≤36个月与间隔时间＞36个月的先兆子宫破裂率分别为［19.05%(4/21)，0.90%(1/111)］，2组先兆子宫破裂率比较，差异有统计学意义(χ2= 15.957，P = 0.001)。见表1。

2.2 VBAC试产成功组与试产失败组比较2组孕妇年龄、宫颈成熟度、产后24 h出血量、有无妊娠期高血压、新生儿体重比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);2组孕周比较差异无统计学意义(P＞0.05);成功组与失败组产前B超检测子宫下段厚度分别为(5.12±1.10)mm;(5.05±1.83)mm，两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。132例VBAC试产者中22例有顺产史，其中只有1例因活跃期停滞试产失败，试产成功率95.45%(21/22)，无顺产史的孕妇(110例)试产成功51例，试产成功率46.36%。有顺产史的孕妇试产成功率显著高于无顺产史孕妇(χ2= 15.474，P =0.001)。试产成功组与试产失败组中新生儿窒息率的比较，差异无统计学意义(P＜0.05)，1、5min Apgar评分≤7分者比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1　先兆子宫破裂病例相关情况

表2　试产成功与试产失败组相关因素比较

2.3分娩间隔时间与子宫下段厚度的关系试产的132例患者中，均经超声检查子宫下段厚度。1组和2组的子宫下段厚度均厚于3组，差异有统计学意义(t 13 = 5.370，P 13＜0.01;t23 = 4.809，P 23＜0.01)。但1、2组间比较，差异无统计学意义(t 12 = 1.860，P 12＞0.05)。见表3。

表3　试产者分娩间隔时间与子宫下段肌层厚度的关系mm，x±s

表3　试产者分娩间隔时间与子宫下段肌层厚度的关系mm，x±s

注:与1组比较，*P＜0.05;与2组比较，#P＜0.05

组别子宫下段厚度1组(间隔时间≤36个月)(n =21)5.85±1.00 2组(36个月＜间隔时间≤108个月)(n =100)　5.42±1.01 3组(间隔时间＞108个月)(n =11)　3.89±0.98*#

3　讨论

本研究证实了，有过一次剖宫产史，且术式为子宫下段横切口，前次剖宫产指征已不存在，本次妊娠无明确剖宫产指征的瘢痕子宫孕妇可以成功的经阴道分娩。在一项以人群为基础对近40 000名覆盖加利福

尼亚州住院实施VBAC孕妇的研究中，61.4%的VBAC孕妇试产成功［1］。国内外也有许多文献报道50%～80%的VBAC试产孕妇获得了成功［2，3］。本研究试产成功率为54.5%(72/132)，与文献报道较为一致。并且证实年轻、有过顺产史、宫颈评分高、新生儿体重较轻的会提高试产的成功率。有过阴道分娩史者的试产成功率是是未曾阴道分娩者的2～3倍，比一些文献报道较低，可能与样本量较少、研究的跨度时间较短有关。本研究中试产成功与试产失败组比较，成功组的妊娠结局良好，2组孕周、新生儿Apgar评分，差异均无统计学意义(P＞0.05)，且试产成功组比试产失败组产后24 h出血量明显减少，远期的利与弊如剖宫产瘢痕部位妊娠、子宫内膜异位症、慢性腹痛、月经紊乱、儿童感统失调等发生率的比较有待于进一步随访研究。因此，本研究也证实了对于每一个曾有过剖宫手术史的孕妇，对试产风险进行充分的评估后，如无禁忌证，应该给予试产的机会，以降低剖宫产率。

VBAC风险的焦点在于，子宫手术瘢痕能否破裂直接关系到产妇和胎儿的安全，理论上子宫破裂的风险除受产科史的影响外还取决于以前切口的类型及部位、子宫切口形成的瘢痕肌肉化程度，如果有过顺产史，子宫下段横切口，切口处瘢痕与子宫肌层均匀一致，瘢痕的肌肉化程度达最佳状态能即愈合良好并且坚固，这样试产的成功率很高，子宫破裂的风险很小。如何判断子宫切口愈合的情况，目前的医疗手段主要是根据瘢痕子宫再次妊娠的时间间隔以及测量子宫下段厚度来判断剖宫产术后瘢痕的愈合情况。早在20世纪末，Chaoman等［4］提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3mm。有学者利用磁共振成像(MRI)及病理观察剖宫产术后子宫切口的愈合时，发现子宫切口的愈合分为炎症、增生和修复、重新生成等3个阶段，术后1～2周切口部位主要是成纤维细胞，一个月左右平滑肌只少量参与瘢痕修复［5］，主要成分是纤维结缔组织，直到近一年时间才会出现嫩肉芽组织和增长的纤维组织，术后2～3年是子宫切口肌肉化程度即愈合良好的最佳时期。此后瘢痕肌肉化的程度逐渐退化瘢痕组织易失去弹性，失去原器官结构，临床上认为剖宫产后10年以上者子宫破裂可能性增大。但对于子宫下段厚度，Michaels等［6］通过超声研究表明，并不支持子宫下段越厚抗压能力越强，本研究中4例先兆子宫破裂子宫下段厚度均＞3.5mm，最厚1例为6.8mm。且分娩时间间隔均≤36个月，究其原因不排除瘢痕部位未完全成熟肌肉化，存在水肿机化，或是因为子宫下段肌层连续性差。本研究结果提示:对距前次剖宫产间隔时间为36个月以内的孕妇，子宫下段厚度可能并不是作为预测在试产过程中子宫是否破裂的重要指标，子宫瘢痕在36～108个月间愈合才达到一个平台期，最为稳定和坚固，间隔时间＞108个月以后，瘢痕又逐渐退化变薄。剖宫产术后分娩间隔年限仍然是预测适宜指标。但仍有待于进一步研究如细化分组及病理学分析。

本研究132例VBAC试产者中，有2例宫颈评分＜6分，经催产素静点引产均试产失败，其余均自然临产。近几年研究解决较多的问题是，有剖宫产史的孕妇能否引产以及如何引产，有一些较大样本的研究结果显示宫颈不成熟与引产失败有关［7］，发现药物引产虽然母儿妊娠结局相对良好但是产后出血、感染等发生率较高，ACOG诊治指南中指出，有剖宫产史的孕妇可以引产，谨慎选择使用引产方法，禁止使用米索，改善宫颈条件，但其他前列腺素制剂不是禁用。

在今后的工作中，对于有剖宫产史再次妊娠的孕妇，应从妊娠开始做好产前检查，根据其临床检查进行预测评估，充分的告知风险利弊，知情同意，树立经阴道分娩的信心。应在孕末期及分娩期有宫缩、胎动等不同状态行动态观察子宫下段情况，产程中密切监测母儿情况及时发现并处理，谨慎选择使用引产方法，保证VBAC试产的成功率，降低风险。

参考文献

1 Gregory KD，Korst LM，Cane P，et al.Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rate in California.Obstet Gynecol，1999，94:985-989.

2 Dodd JM，Crowther CA，Hiller JE，et al.Birth after caesarean studyplanned vaginal birth or planned elective repeat caesarean for women atterm with a single previous caesarean birth: protocol for a patient preference study and randomized trial.BM C Pregnancy Child birt，2007，7: 17.

3霍文英.206例剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析.河南大学学报:医学版，2010，29:149-151.

4 Chaoman K.The value of serial ultrasound sin themanagement of recurrent Uterine scar rupture.Br J Obstet Gynecol，1994，101:549-550.

5吴彩林，陈新，邱伟修，等.瘢痕子宫试产结局与分娩间隔及子宫下段厚度的关系.实用妇产科杂志，2013，29:826-829.

6 michaels WH，Thompson HO，Boutt A，et al.Ultrasound diagnosis of defects in the scarred lower uterine segment during pregnancy.Obstet Gynecol，1988，71: 112-120.

7 Cogan A，Barlow P，Benali N，et al.An audit about labour induction，using prostaglandin，in women with a scarred uterus.Arch Gynecol Obstet，2012，286:1399-1406.