腹腔镜与十二指肠乳头切开取石术治疗胆总管结石的临床探讨

王彦，王彩艳.青岛市城阳区第二人民医院临床普通外科，山东青岛　66；.青岛市城阳区流亭医院普外科，山东青岛　6608

腹腔镜与十二指肠乳头切开取石术治疗胆总管结石的临床探讨

王彦1，王彩艳21.青岛市城阳区第二人民医院临床普通外科，山东青岛266112；2.青岛市城阳区流亭医院普外科，山东青岛266108

[摘要]目的探讨腹腔镜胆总管探查术与十二指肠乳头切开取石术治疗胆总管结石的临床疗效及安全性。方法将随机选取2011年8月—2014年8月在该院接受胆总管结石手术的120例胆总管结石患者分为观察组和对照组各60例，其中观察组行腹腔镜胆总管探查术治疗，对照组采用十二指肠乳头切开取石术方案，比较2组手术指标，并评价预后情况。结果2组手术成功率、中转开腹率和结石残留率对比差异无统计学意义（P＞0.05），但术后并发症发生率对比差异有统计学意义（P＜0.05）。2组远期结石复发率和并发症发生率对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜胆总管探查切除手术治疗胆总管结石具有显著的微创优势，创伤小，术后微创功能恢复快。不过临床应根据患者特点及手术适应症选择合适的术式。

[关键词]腹腔镜探查术；十二指肠乳头切开取石术；胆总管结石；复发；疗效

胆总管结石是临床极为常见的胆道系统疾病，好发于中老年人群，近年来发生率呈快速上升的趋势，且日益低龄化。胆总管结石症状不明显，临床诊断误诊率高，再加上病情迁延长，容易延误治疗，诱发胆管癌[1]。随着超声、介入性放射性技术在内外科领域逐渐推广应用，腔镜技术为各类胆管结石的治疗提供了新的途径[2]。目前，腹腔镜胆管探查术已成为大多数外科医师治疗胆总管结石的首选术式，不过关于安全性和适应症问题尚待进一步研究。该研究于2011年8月—2014年8月选取十二指肠乳头切口取石术与腹腔镜胆总管探查术两种代表性的术式进行对比，旨在总结出胆总管结石手术最合理的治疗方式，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

随机选取2011年8月—2014年8月在该院接受胆总管结石手术的120例患者作为研究对象，均或超声或CT检查确诊。120例患者均符合《黄家驷外科学》关于胆结石的相关诊断标准，排除心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍患者。其中男68例，女52例；年龄54～76岁，平均（61.2±3.1）岁；病程7 d～12年，平均（2.1± 0.7）年；胆总管直径0.4～1.8 cm，平均（1.13±0.22）cm。依据治疗方式不同分为观察组和对照组各60例，2组在性别、年龄、病程、结石直径等基础资料方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组行腹腔镜胆总管探查术，大致操作如下：全麻，置入trocar，解剖胆囊三角，暴露并切断胆囊血管，最后游离胆囊。经穿刺确定胆总管后切开其前壁。在胆道镜的监视下取石，最后0-5号可吸收线行I期缝合胆总管前壁或置T管引流，取出胆囊及结石，并留置引流管。对照组采取十二指肠乳头切开取石术，大致操作如下：眼部局麻，取左侧卧位，内镜确定十二指肠乳头，再行内镜逆行胰胆管造影。沿胆总管用高频电刀插入乳头切小口，长度一般在12 mm左右即可。选择退到切开法，先电凝后电切。

1.3观察指标

①手术指标：比较2组手术时间、结石残余率、首次排便时间、住院时间等情况；②术后预后相关指标：评价2组远期结石复发率、并发症发生率等情况。

1.4统计方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组手术情况比较

观察组成功手术56例，成功率93.3%；中转开腹4例，开腹率6.7%；1例结石残留，残留率1.7%；近期并发症2例（3.3%），均为胆瘘；对照组成功手术57例，成功率95.0%；中转开腹3例，开腹率5.0%；2例结石残留，残留率3.3%；近期并发症5例（8.3%），其中胰腺炎3例，胆瘘1例，出血1例。2组手术成功率、中转开腹率和结石残留率对比差异无统计学意义（χ2=0.445,P＞0.05），2组并发症发生率对比差异有统计学意义（χ2=3.173,P＜0.05）。

2.2 2组手术时间、术后排便时间、住院时间等指标比较

数据显示，2组术后首次排便时间、平均住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组手术时间（169.23±23.32）min，少于对照组的（254.17±46.55）min,对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　 2组一般指标比较（±s）

表1　 2组一般指标比较（±s）

手术时间(min)首次排便时间(d)住院时间(d)观察指标169.23±23.32 2.31±0.45 10.26±4.36观察组(n=60) 254.17±46.55 2.51±0.73 10.11±3.47对照组(n=60) 3.193 0.338 0.671 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 t　 P

2.3 2组术后远期结石复发及并发症发生情况

随访1～3年，平均（2.3±0.4）年。以结石复发、反流性胆管炎和胆管积气等作为随访目标，参照症状、体征、B超和钡餐等检查结果确定。观察组远期结石复发率5.0%，低于对照组的11.6%，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率6.7%，低于对照组的18.3%，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　 2组随访情况比较[n(%)]

3　讨论

3.1关于胆总管结石病及手术方法

胆石病是世界范围内常见的胆道系统疾病，据统计，我国胆石病的发病率占到自然人群的10%左右，且随着饮食结构的改变、生活节奏的加快，其发病率仍在逐年上升。胆石病发病时多会造成绞痛感，并伴梗阻性黄疸症状，以至疼痛难忍，严重者还会引起脓毒症、中毒性休克等重度并发症，危及生命[3]。手术清除结石是目前胆总管结石唯一有效的手段，随着微创、腔镜（内镜、腹腔镜）技术的发展和成熟，高达85%的肝胆管结石可通过微创技术予以清除，而无需开腹手术，这大大减少了手术创伤和术后并发症，而且可视技术也确保了结石清除的彻底性，这对减少结石复发十分有利。目前报道和应用最普遍的微创治疗胆总管结石的术式主要是腹腔镜胆总管探查术、内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石手术等，两种术式已得到临床广泛的实践应用，被证明是有效的、安全的，可作为微创技术治疗胆总管结石的标准术式[4]。

3.2关于腹腔镜胆总管探查术与内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石术的比较

尽管腹腔镜胆总管探查术与内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石术已成为胆石病的主流术式，但关于二者的手术适应症以及优势目前仍无一致的说法，争议不断。自1974年Kawai等首次应用内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开治疗胆总管结石病成功以来，微创技术开始为内科领域广泛关注，由于微创操作创伤小，侵袭少，利于术后恢复的优势而备受欢迎。近年来，随着微创技术研究的深入，尤其是手术适应症不断扩大，内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开操作已成为多种胆胰病的重要术式选择。关于内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开术的适应症，目前来看主要为不伴胆总管狭窄的继发性胆总管结石，且胆囊已被切除的中老年患者。另外，内镜逆行胰胆管造影能够对胆道的解剖及结石直径、数量及分布位置等有清晰地了解，这对术中彻底清除结石有重要的应用价值。2006年有研究提出对疑似胆管梗阻和伴胆管炎的患者行急诊内镜手术，使有术后结石残留、胆管狭窄的患者免去二次手术，且疗效要优于切开手术。不过，内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切除治疗胆总管结石仍存一定的争议，主要集中在以下几个方面：①胆总管结石容易并发早期急性胰腺炎、肠穿孔等，破坏了十二指肠乳头的完整性，远期来看会诱发上行性胆道感染，引起结石复发；②手术容易受到胆管狭窄、十二指肠憩室等因素的制约，引发插管失败。国内学者方路等[5]研究发现，内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切除取石术的远期并发症发生率高达9.18%。该组行内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切除手术的对照组患者远期结石复发率11.6%，与上述文献报道的结论接近。

腹腔镜胆总管探查术是临床治疗胆总管结石另一种标准的微创术式，该术式可实现同一手段一次性解决胆囊结石和胆总管结石问题，并使微创优势发挥到最大程度，从而大幅缩短了总手术时间和住院时间[6]。目前关于腹腔镜胆总管探查术衍生出两条手术路径，一是腹腔镜下经胆囊管行胆总管探查；二是腹腔镜下直接切开胆总管探查，T管引流。前者避开胆总管切开，显著更利于避免留置T管可能导致的并发症，更符合微创操作的特点，受到国内外外科医师的欢迎，被认为是胆总管结石清除的首选术式。该组数据显示，行腹腔镜胆总管探查术的观察组总手术时间、住院费用及术后并发症发生率均明显低于行内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石术的对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。国外的Wang等[7]针对269例胆总管结石患者展开随机对照试验，结果发现腹腔镜胆总管探查的观察组手术时间要显著长于十二指肠乳头切口取石组。分析原因，可能是内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石术流程分为内镜部分和结石清除部分，内镜检查在内镜介入室，而结石清除术在手术室，手术时存在分次进行的步骤，因此造成内镜检查与手术室结石清除的间隔时间被人为的延长。相比之下，腹腔镜胆总管延长术可实现同时操作，因手术延误引起的患者不适风险也相应地减少，这对缩短住院时间，促进康复有不容忽视的临床意义，显然腹腔镜胆总管探查术相对更有优势。

结石复发率（残留率）和术后不良反应发生率是评估手术疗效的重要评价指标之一，胆总管结石复发率高一直是临床研究的问题，许多患者往往需要二次手术，手术风险和费用因此增加[8-9]。该组数据显示，2组在术后远期结石复发率、并发症发生率等方面对比差异有统计学意义（P＜0.05）。另外2组结石残留率虽差异无统计学意义（P＞0.05），但对照组仍要高于对照组，原因或与下面因素有关：①结石直径太大或为泥沙样、多发性结石；②肠道造影剂偏多或术中气体进入胆管，以至于难以无法完全确定是否存在结石残留。至于十二指肠乳头切口取石术反流性胆管炎等并发症发生率高的原因，或是内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开破坏了Oddi括约肌完整性，导致十二指肠之间的屏障作用消失，十二指肠液反流增多，自然胆管感染、胆管结石复发的可能性增加[10-11]。

综上来看，无论是腹腔镜胆总管探查术，还是内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石术对胆总管结石治疗而言均安全有效，不过腹腔镜胆总管探查术在手术用时、术后微创功能恢复时间以及远期结石复发率、并发症发生率更占优势，当作为治疗胆总管结石的首选术式。建议临床根据患者的特点及术式适应性选择合适的术式，以获得最佳的微创效果。

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Clinical Observation of the Effect of Laparoscopy and Endoscopic Sphincterotomy on Choledocholithiasis

WANG Yan1, WANG Cai-yan2
1.Department of General Surgery, Qingdao Chengyang District Second People’s Hospital, Qingdao, Shandong Province, 266112 China

2.Department of General Surgery, Qingdao Chengyang District Liuting Hospital, Qingdao, Shandong Province, 266108 China

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis. Methods 120 cases underwent choledocholithiasis surgery in our hospital from August 2011 to August 2014 were divided into the observation group and the control group with 60 cases in each. Patients in the observation group were treated by laparoscopic common bile duct exploration, while those in the control group were treated by endoscopic sphincterotomy. And the surgical indexes of the two groups were compared, and the prognosis of the patients was evaluated. Results The differences in the surgical success rate, rate of changing to laparotomy and stone residual rate between the two groups were not statistically significant(P>0.05). There was statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups (P<0.05). Statistically significant differences were found in the long-term stone recurrence rate and incidence of complications between the two groups (P<0.05). Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration has significant advantage of minimally invasion, and quick postoperative recovery of minimally invasive function, but the operation should be selected in accordance with the conditions of the patients and surgical indication.

[Key words]Laparoscopic exploration; Endoscopic sphincterotomy; Choledocholithiasis; Recurrence; Efficacy

收稿日期：（2015-06-29）

[作者简介]王彦（1975.7-），女，山东青岛人，本科，主治医师，研究方向：阑尾炎手术，临床普通外科。

[文章编号]1674-0742（2015）09（c）－0025-03

[文献标识码]A

[中图分类号]R5