显微手术联合伽玛刀治疗矢状窦中后1/3巨大窦旁脑膜瘤的疗效观察

单春格　周艳宏

河南濮阳市安阳地区医院　安阳　455000



显微手术联合伽玛刀治疗矢状窦中后1/3巨大窦旁脑膜瘤的疗效观察

单春格周艳宏

河南濮阳市安阳地区医院安阳455000

【摘要】目的探讨显微手术联合伽玛刀治疗矢状窦中后1/3巨大窦旁脑膜瘤的临床效果。方法对63例行显微手术联合伽玛刀治疗的矢状窦中后1/3窦旁脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析，了解手术效果，总结治疗方法及手术技巧。结果63例患者中，SimpsonⅡ级切除49例，Simpson Ⅲ级切除14例(其中恶性脑膜瘤3例)。术后病理显示良性53例，非典型性7例，恶性3例。均在术后行伽玛刀治疗，所有患者均随访5 a以上，其中SimpsonⅡ级复发2例(4.1%)，Simpson Ⅲ级复发2例(14.3%)，未复发59例，肿瘤5 a控制率为93.7%。结论显微手术联合伽玛刀治疗能有效提高矢状窦中后1/3巨大窦旁脑膜瘤的5 a控制率，降低复发率及并发症的发生率。

【关键词】矢状窦；脑膜瘤；显微外科手术；伽玛刀

矢状窦旁巨大脑膜瘤由于肿瘤巨大，且常侵犯矢状窦，手术全切困难，术中既要尽量全切肿瘤，又要尽量保护矢状窦和脑功能，部分肿瘤显微手术不能全切，为避免复发，常规对残余肿瘤组织进行放疗，伽玛刀能精确且有效的杀伤残余肿瘤组织，降低肿瘤复发率[1]。2005-02-2009-06我院采用显微手术联合伽玛刀治疗矢状窦中后1/3巨大窦旁脑膜瘤63例，均取得良好效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1临床资料63例患者中男37例，女26例，年龄23～69岁，平均(47.5±9.8)岁，病程最短5 d，最长3 a。以头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等颅内压增高为主要表现39例，以偏瘫、偏身感觉障碍为主要表现14例，以癫痫为主要症状8例，无症状体检发现者2例。63例患者常规行头颅MRI平扫及增强扫描、CT扫描确诊为脑膜瘤，肿瘤直径均≥7 cm。

1.2手术方法手术操作均在显微镜下完成，在肿瘤切除过程中，应首先分离并切断肿瘤在大脑镰、小脑天幕和矢状窦上的附着部分，切断肿瘤血供，以减少肿瘤切除过程中的出血，然后瘤内分块切除肿瘤，最后分离正常脑组织与肿瘤之间的交界面，力争全切肿瘤。在最大程度的切除肿瘤后，对附着在矢状窦、大脑镰和小脑幕上的肿瘤基底部要进行充分的电凝灭活。

1.3伽玛刀治疗术后2个月复查头颅MRI，了解肿瘤切除情况，凡是未达到SimpsonⅠ级切除的患者均进行伽玛刀照射，治疗前局麻下安装Leksell-C型头架，采用MRI三维SE序列薄层(层厚2～3 mm)扫描进行定位，扫描完成后将图象上传至Gamma-Plan软件系统，根据患者残余病变大小和位置制定放疗计划，放疗剂量为：良性边缘12～15 Gy，中心24～30 Gy；恶性边缘20～24 Gy，中心40～48 Gy。

2结果

63例患者中SimpsonⅡ级切除49例，Simpson Ⅲ级切除14例(其中恶性脑膜瘤3例)。术后病理显示良性53例，非典型性7例，恶性3例。均在手术后行伽玛刀治疗，所有患者均随访5 a以上，其中SimpsonⅡ级复发2例(4.1%)，Simpson Ⅲ级复发2例(14.3%)，未复发59例，肿瘤5 a控制率为93.7%。术前以偏瘫、偏身感觉障碍为主要表现14例，经治疗后恢复12例(85.7%)，术前无偏瘫术后出现偏瘫患者3例，治疗后恢复2例，未恢复1例，以癫痫为主要症状8例患者术后口服抗癫痫药物1 a后停药，均未再出现癫痫发作，术前无癫痫术后出现癫痫患者3例，给予口服抗癫痫药物1 a后逐渐停药，均未再发作。

3讨论

3.1手术技巧矢状窦中后1/3巨大窦旁脑膜瘤手术成功的关键为手术操作过程中对中央沟静脉和矢状窦的保护，由于此类患者肿瘤位于矢状窦中后1/3，术中损伤矢状窦会导致大出血或脑组织静脉回流受阻，造成严重的脑组织肿胀，术前需对肿瘤与矢状窦的关系进行精确评估，对于已完全闭塞且侧支循环形成较好的患者，术中可完全切除侵入矢状窦的肿瘤[2]，对于矢状窦尚未完全闭塞或侧支循环形成较差的患者术中要注意保护矢状窦，仅对附着或侵入矢状窦的肿瘤进行充分的电凝灭活。矢状窦中后1/3的巨大脑膜瘤常压迫或侵犯中央沟静脉，术中损伤中央沟静脉会导致患者术后瘫痪，造成患者术后生活质量严重下降，因此，术中要对中央沟静脉进行严密的保护，术中分离出中央静脉后应及时用棉条进行保护，同时术中应尽量减少对其的牵拉[4-5]。本组19例患者术前静脉血管影像学检查提示上矢状窦完全闭塞，且侧支循环形成良好，术中将受累矢状窦及大脑镰全部切除，其余患者术前影像学提示上矢状窦未完全闭塞，术中仅对侵犯矢状窦肿瘤进行电凝灭活，未出现术中大出血及严重静脉回流受阻。

3.2伽玛刀治疗技巧伽玛刀对颅内较小体积脑膜瘤5 a控制率为90%～95%，10 a控制率为80%～85%[6]，但伽玛刀对体积较大的颅内脑膜瘤是不适用的，因为其对较大体积脑膜瘤的控制率将明显下降，且治疗后出现严重水肿的概率将大大增加。研究显示伽玛刀对体积≤10 cm3肿瘤的5 a控制率(92%)明显高于>10 cm3的患者(68%)。研究显示，肿瘤体积>10 cm3患者伽玛刀治疗后并发症发生率为18%[7-8]，明显高于体积≤10 cm3的患者。本组患者均为直径>7 cm的巨大脑膜瘤，因此均选择了手术后进行伽玛刀治疗的方案，本组患者中5 a控制率为93.7%，且仅2例患者治疗后出现明显的水肿反应，并发症发生率为3.2%，我们还总结显微手术后的伽玛刀治疗最佳时机为手术后2个月，原因为伽玛刀治疗前需采用MRI进行定位，由于手术导致血脑屏障破坏，术后2个月内破坏的血脑屏障尚未完全修复，增强MRI难以区分参与肿瘤与手术创面，会造成肿瘤遗漏或靶体积过大影响治疗效果。设置的照射靶应完整包绕受累的矢状窦。对于残余脑膜瘤的照射，由于肿瘤体积较小治疗后产生水肿的可能性小，治疗时可提高照射剂量，以达到彻底灭活残余肿瘤的目的。本组患者为提高治疗效果，采用的放射剂量均明显增大，良性边缘12～15 Gy，中心24～30 Gy；恶性边缘20～24 Gy，中心40～48 Gy。此放射剂量在提高治疗效果的同时并无治疗并发症的增高。

3.3治疗效果研究显示，大脑镰和矢状窦旁脑膜瘤SimpsonⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级的复发率分别为7%～9%、16%～17%、29%[9]。本组患者SimpsonⅡ级切除49例，术后联合伽玛刀治疗后复发率为4.1%，SimpsonⅢ级切除14例，术后联合伽玛刀治疗后复发率为14.3%，复发率均明显低于文献报道，因此我们认为显微手术联合伽玛刀治疗能有效降低肿瘤的复发率。肿瘤复发的相关因素有：(1)恶性脑膜瘤与正常脑组织之间无明显的分界，显微手术过程中分辨困难，残余较多的肿瘤。(2)肿瘤位于大脑功能区，为保护脑功能术中切除范围不足。(3)肿瘤侵犯大脑镰或矢状窦的范围太广，造成伽玛刀治疗的遗漏或照射剂量不足。(4)本组后期伽玛刀治疗主要针对的是矢状窦处的肿瘤组织，忽略了周围已受侵犯的脑组织。本组共复发4例，其中3例为恶性脑膜瘤，因此我们认为对恶性脑膜瘤患者应进行扩大野的多次放疗。

综上所述，显微手术联合伽玛刀治疗能有效提高矢状窦中后1/3巨大窦旁脑膜瘤的5 a控制率，降低复发率及并发症的发生率。

4参考文献

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[8]于新，张剑宁，孙君昭.立体定向手术联合伽玛刀治疗颅内病变[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24(3)：149-152.

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(收稿2015-04-20)

【中图分类号】R739.45

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)02-0091-02