颅后窝术后脑脊液漏的治疗

周　辉　王俊宽　魏新亭

郑州大学第一附属医院神经外科　郑州　450052



颅后窝术后脑脊液漏的治疗

周辉王俊宽魏新亭

郑州大学第一附属医院神经外科郑州450052

目的探讨颅后窝手术后脑脊液漏的原因及治疗方法。方法回顾性分析2009-08—2015-10我院神经外科56例颅后窝术后脑脊液漏患者的临床资料，分析该并发症的产生原因及治疗情况。结果56例脑脊液漏患者经皮下置管引流、腰穿置管引流及硬膜修补缝合等方法治疗，脑脊液漏停止，切口愈合良好。结论术中硬脑膜缝合不够严密以及术后存在高颅压是切口脑脊液漏的主要原因，对已发生者，可依据具体情况采用不同的方法控制颅后窝术后切口脑脊液漏，促进切口愈合。

颅后窝术后；脑脊液漏；治疗

颅后窝术后脑脊液漏是指颅后窝病变手术后由于多种原因导致的脑脊液自切口处渗漏，可引起头痛、低颅压等症状。因脑脊液漏可以导致切口不愈合、继发颅内感染等严重并发症，因此应积极采取措施控制漏液，促进切口愈合，必要时实施手术进行修补缝合。我科2009-08—2015-10收治56例颅后窝术后脑脊液漏患者，治疗效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2009-08—2015-10我院神经外科治疗56例颅后窝术后脑脊液漏患者，其中男34例，女22例；年龄3～68岁，平均41.58岁；原发疾病：30例颅后窝肿瘤(小脑半球肿瘤11例，小脑蚓部及四脑室肿瘤9例，枕大孔区肿瘤5例，其中术前有梗阻性脑积水及颅内压增高者12例)，颅颈连接畸形15例(单纯枕下减压术9例，枕颈融合固定6例)，高血压脑出血8例及血管畸形6例(动静脉畸形3例，海绵状血管畸形3例)，动脉瘤2例。本组患者原有手术采用后枕部中线切口入路或旁中线切口入路，全部手术常规缝合硬脑膜(其中16例采用人工硬膜组织进行修补缝合)。术后出现漏液的时间为2～13 d，平均5.8 d，漏夜量多少不一。17例术后早期(3 d以内)即有漏液，39例术后3 d以上发生漏液，患者临床表现为头痛、局部胀感，可见切口局部膨隆，按压时可有液体自切口处渗出。

1.2影像学检查CT或MRI检查：56例患者均可见术区局部积液存在，积液量多少不一，量多者自硬膜面至皮下均为积液腔，皮肤菲薄。MRI扫描偶尔可见到硬膜面小的漏口(硬膜连续性中断)。11例患者影像学提示术后有脑积水表现。

1.3治疗方法(1)一般处理：加强抗感染、营养支持等基础治疗，降低颅内压、抑制脑脊液分泌药物应用以降低切口局部张力，加强创口换药，采用头高体位，避免对创口的局部压迫等。 (2)根据漏夜情况采取不同措施：①切口加针缝合：35例患者早期(3 d以内)发现有切口渗液后，仔细检查切口漏夜的部位，给予加针缝合。经过处理，9例切口很快停止渗液，正常愈合。② 17例行腰穿置管外引流：患者切口漏液经加针缝合后，仍不能自止。行腰穿置管外引流，每天控制在100～200 mL，定期化验脑脊液。如切口不再漏液，1～2周即可愈合，复查影像学显示局部积液量减少或消失，可夹闭引流管观察，无继续渗液后拔除。③ 15例患者术后漏液，切口处可触及皮下积液存在。采用皮下积液腔穿刺置管引流方法：于切口旁以静脉留置针穿刺积液腔，抽吸皮下积液后，切口局部张力降低，给与加压包扎，并注意引流管的固定(不能打褶或压闭)。接负压吸引装置持续引流。记录每天的引流量，定期化验脑脊液，待引流量逐渐减少至每天50 mL以下，切口愈合后可以拔除。④ 15例行手术修补缝合：经过上述方法治疗仍有切口漏液者，再次手术修补缝合漏口：手术敞开切口，找到硬膜漏口后，予以修补缝合，加固缝合切口各层软组织。

2　结果

56例患者经过治疗，低颅压、头痛等症状缓解，切口均愈合。术后合并脑积水6例，行脑脊液分流手术治愈。合并颅内感染3例，经抗生素治疗后痊愈。术后随访45例，随访时间截止到2015-02。全部患者切口愈合情况良好，7例仍有局部积液腔存在，无明显不适症状。

3　讨论

颅后窝疾病开颅手术后出现切口脑脊液漏，使颅内与外界相通。由于脑脊液的丢失，可导致低颅压，引起头痛，术后局部积液的存在亦可引起发热等症状。最严重的是持续漏液可导致切口不愈合，易发生逆行性颅内感染，危及生命[1]。Blomstedt[2]对研究发现，术后脑脊液漏是唯一的感染高危因素，所以应当采取一切措施防止脑脊液漏的发生。颅后窝术后切口脑脊液漏，其原因主要在于术中硬脑膜及切口各层软组织缝合不够严密[3]，另外术后存在颅高压及脑脊液循环障碍等因素可促使脑脊液向硬膜外渗出，也是漏液的重要原因[4]。颅后窝术后出现的切口脑脊液漏是由于硬脑膜缝合不够严密，多与颅后窝解剖特点相关：切口组织层次较多，术野深且小，手术操作困难。手术时多采用头部屈曲位(俯卧位、侧俯卧位或坐位等)，硬膜受被动牵拉，电凝硬膜缘止血可以导致硬膜切口张力较大，缝合困难。针对上述特点预防上应做到：开颅时避免脑膜破损，术中尽量减少电凝硬膜。硬膜张力较大情况下，可用自体筋膜组织扩大修补缝合，缝合时应注意防止硬膜活瓣形成，行不透水缝合是避免脑脊液漏和局部积液的关键。缝合完毕拉紧缝线之前注满生理盐水，行Valsalva操作确认有无脑脊液漏。缝合完毕后，一些不明显的渗液采用肌肉、脂肪组织配合生物蛋白胶封闭硬膜切口，可有良好的效果。如果术中能够采用骨瓣开颅，关颅时复位骨瓣，修复重建正常解剖结构，更有利于减少术后出现的并发症[5-6]。肌肉及皮下各层软组织缝合过程中应做到加固缝合口，避免遗留残腔使液体积聚。本组中9例患者行枕颈融合固定手术，因钉棒系统的存在影响到肌肉组织的对位缝合。术后易出现局部积液，此时硬脑膜的缝合是否严密显得特别重要。

颅后窝病变术后由于局部脑水肿、术腔积血、肿瘤部分残留等易引起脑脊液循环受阻而导致脑积水和颅内压增高，可促使脑脊液向外渗出，是引起脑脊液漏的原因之一。术前有中、重度脑积水者术后脑积水的发生率要高于正常[7]。控制并降低术后颅内压，除了应用药物之外，我们往往采用引流脑脊液的方法，包括腰穿置管引流管和皮下积液穿刺引流方法，其目的在于通过引流脑脊液，降低颅内压，减少局部积液的聚集和张力作用，促进硬膜切口或皮肤软组织的愈合。

再次开颅修补缝合硬膜多在其他治疗方法无效时采用，但也有术后漏液明显直接行修补手术者。术中可以见到切口内软组织发白，质地较脆，硬膜面可见到1～2个漏口，其他硬膜切缘已愈合。可依据漏口的大小，采用自身肌肉或筋膜组织进行修补缝合。因硬膜组织此种情况下较松脆，应注意缝合技巧，不要撕裂扩大缺口。如果原有手术采用人工硬膜修补，此时有炎症情况存在，应当将其去除，采用自体组织进行修补缝合。术后如果没有继续漏液，切口多很快愈合。

术后复查MRI所见，采用修补缝合方法的病例，硬膜修补缝合严密的情况下，随着硬膜面的愈合，皮下积液往往很快消失。采用引流方法的病人同样达到切口愈合，而此方法的作用可以导致两种结果：一是硬膜面完全愈合，硬膜外积液消失，另一种是随着压力降低，局部积液的减少，切口软组织愈合，而硬膜漏口继续存在，在硬膜外形成一个子囊，亦可达到愈合(张力性囊肿)。部分病例中可有头痛，长期低热等临床症状，即症状性积液。MRI扫描有时可以见到硬膜受压表现，其原因多由于硬膜漏口有活瓣作用，导致积液腔压力增高，小脑受压等，应尽量予以消除。作者曾见到1例患者，颅颈连接畸形患者术后3 a长期头痛，未发现有其他原因，MRI扫描显示后枕部手术区域硬膜外积液，而皮肤及肌肉组织愈合良好。再次手术见硬膜有一小的漏口渗液，经修补后症状消失，复查MRI显示局部积液消失。本组采用修补缝合硬膜的方法，术后出现局部积液的概率要低于引流脑脊液的方法。

通过上述几种方法治疗，可达到消除漏夜，促使切口愈合的目的，但并没有解决术后脑积水问题。不管是术前原有的脑积水未缓解或术后新形成的脑积水，如果病情需要应考虑行脑脊液分流手术。

综上所述，颅后窝手术后切口脑脊液漏作为一种常见的神经外科手术并发症，其防治主要在手术中仔细缝合硬脑膜，加固缝合口，多层缝合修补等措施。术后有高颅压者，控制术后颅内压和脑脊液分泌有利于切口的愈合。已经形成切口脑脊液漏者，通过上述几种方法的应用，可以较好的控制脑脊液渗漏，促进切口愈合。

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[2]施米德克·斯维特.神经外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1 604-1 605.

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(收稿2016-02-11)

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1673-5110(2016)17-0073-02