基层医院应用单级和双级行腹腔镜子宫切除术140例分析

侯红波，王 辉，陈 颖（山东省威海市文登区人民医院：妇科，心理科，山东威海64400）

基层医院应用单级和双级行腹腔镜子宫切除术140例分析

侯红波1，王 辉2，陈 颖1（山东省威海市文登区人民医院：1妇科，2心理科，山东威海264400）

目的：探讨基层医院腹腔镜子宫切除的可行性、技巧性、安全性.方法：选取山东省威海市文登区人民医院2014－01／2015－12收治的行腹腔镜全子宫切除术患者140例作为研究对象，对术中细节进行分析.结果：140例均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹.120例随访6个月，阴道残端愈合良好，B超示双肾输尿管正常，盆腔未见异常.结论：基层医院使用双极电凝行腹腔镜子宫切除术安全、可行.

腹腔镜；子宫切除术

0 引言

山东省威海市文登区人民医院妇科2009年开始开展腹腔镜全子宫切除术.经过逐年发展，手术技巧不断提高，手术经验丰富，对术中细节也不断进行改善.本研究中2014－01／2015－12山东省威海市文登区人民医院行140例腹腔镜全子宫切除术，无并发症发生，效果满意，现报道如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料本选取山东省威海市文登区人民医院2014－01／2015－12收治的行腹腔镜全子宫切除术患者140例作为研究对象，年龄42～61岁.子宫肌瘤88例，子宫腺肌症44例.子宫内膜不典型增生6例，宫颈CIN3级2例.子宫正常大小4例，子宫萎缩4例，似2＋月孕大小30例，子宫似3＋月孕大小94例，子宫似4＋月孕大小8例.盆腔B超检查双肾输尿管均正常.术前贫血50例，血红蛋白50～70 g／L，输血纠正贫血，术前血红蛋白升至80～90 g／L以上.有腹部手术史23例，其中剖宫产10例，异位妊娠手术6例，卵巢囊肿剥除术5例，子宫肌瘤剔除术2例.

1.2 方法全身麻醉成功后取膀胱截石位，头低足高位，留置导尿管.根据宫颈直径选择举宫杯放入阴道，杯缘达穹隆处，由助手持手柄部分，举摆子宫配合手术暴露.脐孔建立气腹，气腹压力11～13 mmHg.第一穿刺孔位于脐上方0.5 cm，探查盆腔，距宫角1～2 cm处电凝子宫圆韧带剪断.在阔韧带后叶打洞，贯通后引入可吸收线结扎输卵管峡部，电凝后剪断，剪开阔韧带后叶，分离宫旁疏松组织至子宫血管水平，两侧附件同法处理，举宫者上推子宫，暴露好子宫膀胱反折腹膜，剪开，下推膀胱，暴露左侧子宫血管，举宫杯上顶宫体，在子宫血管外侧1 cm处钳夹子宫血管并适当用力抵向宫颈，行子宫动静脉剪切，并检查血管断端是否出血，若有出血及时处理.继续沿举宫杯侧边上缘电凝、剪断宫颈主韧带，举宫杯上顶显露穹隆，双侧均处理后，紧贴宫颈单极电钩环切阴道壁一周.离体子宫经阴道取出.湿纱布块堵塞阴道口，再次建立气腹，经腹腔缝合阴道残端，缝合阴道两端时将子宫血管套扎一次，检查手术野无渗血后，在右下腹穿刺孔处留置盆腔引流管1根，排净气体，缝合脐部切口.

2 结果

140例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹.手术时间80～150（平均110）min；术中出血量20～180（平均60）mL，术后第2天拔出尿管下床活动，术后12 h开始进流食饮食，术后36 h半流质饮食.术后24～36 h肛门排气.术后住院4～6 d.无输尿管、膀胱、肠管损伤，无术后腹腔出血等并发症.15例出现手术后排大便时下腹疼痛，持续10～15 d自愈.10例术后阴道少量淡血性分泌物，持续10余天自愈，1例术后15 d在家用力大便后阴道出血量约150 mL，立即让患者在当地诊所给予阴道纱布填塞后来院检查，彩超盆腔无包块及积液，阴道残端未见明显活动性出血，给予纱布压迫48 h取出，留院观察3 d出院.1例术后10 d阴道分泌物增多，检查阴道残端炎，轻度粘连，阴道局部碘伏消毒放置甲硝唑后好转；1例术后4 d发生下肢腓肠肌内静脉血栓，低分子肝素钙6000 IU皮下注射，1次／d，3 d后改用华法林口服至血栓消失；140例均无无腹胀、腹痛、腰痛，大、小便正常，139例B超示双肾输尿管正常，1例提示右侧肾脏集合系统分离1.3 cm，肾区无明显叩击痛，观察3月再次复查彩超恢复正常.

3 讨论

目前腹腔镜手术的微创理念已经让越来越多的患者接受，腹腔镜下全子宫切除术愈来愈普及，术后恢复快，各种先进的医疗器械层出不穷［1－3］.但是基础医院服务的对象常常是农民，既要保证手术安全、有效，又要减轻患者的经济负担［4］.所以往往手术中只用比较经济、实惠的单极及双极操作.

3.1 术中处理输卵管峡部、卵巢固有韧带的问题在输卵管系膜处有子宫动脉卵巢分支，双极在凝固输卵管峡部、卵巢固有韧带，有时容易出现凝固不牢靠，导致反复渗血，双极容易表面烧焦、结痂，粘连组织，反复凝血，延误手术时间［5－6］.

3.2 术中处理子宫膀胱反折腹膜及下推膀胱的问题

打开子宫膀胱反折腹膜时位置不宜过高，下推膀胱前先安置好举宫杯，使阴道穹窿顶端及阴道前壁可以暴露，剪开疏松组织即可暴露出光滑的阴道前壁，使用吸引器紧贴阴道壁向下分离膀胱阴道间隙至举宫杯缘下方1～1.5 cm.

3.3 缝合阴道的处理缝合阴道时两侧端缝合时将两侧这个血管断端套扎一次，防止电凝后脱痂，血管出血.

3.4 术中暴露问题腹腔镜手术的关键是手术野的暴露，当子宫过大时，处理子宫血管往往难以暴露清，可及时应用肌瘤钻，肌瘤钻力量强，握持方便，可以有效改变这个位置，暴露手术野［7］.

3.5 手术中粘连的处理粘连时从相对正常的间隙入手，周围脏器与子宫粘连，则尽量靠近子宫分离.

3.6 预防输尿管膀胱损伤输尿管膀胱的损伤让新开展腹腔镜的医院望而却步，预防输尿管损伤的关键是处理子宫血管时，一是打开阔韧带后叶，使输尿管远离血管，膀胱侧边分离充分，输尿管可适当外翻；二是处理子宫血管时左手钳夹血管，可以夹闭血管可以适当阻滞双级电凝时热传导，防止输尿管电热伤［8］.

3.7 深静脉血栓的预防腹腔镜手术的截石位体位是手术后发生深静脉血栓的危险因素.预防措施包括，术中巡回护士分时适当活动患者下肢，患者麻醉清醒后鼓励其主动活动四肢.术后第二天拔尿管，患者早期下床活动［9］.

3.8 其他相关问题应用双极电凝存在组织凝固不均、凝固过度炭化和凝固不全易出血等缺点［10］.基层医院用单级和双级行腹腔镜子宫切除术是一种经济、安全、可行的手术方式，但术者应具备丰富的腹腔镜手术经验和双极电凝技巧，手术团队亦十分重要.

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R713.4

A

2095-6894（2016）11-47-02

2016－10－14；接受日期：2016－10－29

侯红波.本科，主治医师.研究方向：妇科.Tel：0631-8800279 E-mail：wdslyyfck＠163.com