电视辅助胸腔镜手术在胸椎转移瘤治疗中的应用

杨彩霞，章 凯，胡 玮

综述

电视辅助胸腔镜手术在胸椎转移瘤治疗中的应用

杨彩霞，章 凯，胡 玮

随着肿瘤诊治水平的不断提高，肿瘤患者的生存时间不断延长，胸椎转移瘤的患病率逐年增加，其治疗方法也日新月异。电视辅助胸腔镜手术（VATS）的发展及相关技术的熟练应用，使其成为治疗胸椎转移瘤的一种有效方法。本文主要介绍VATS治疗胸椎转移瘤的入路选择和技术优势，并就其适应证和禁忌证、显露节段、开展术式、疗效比较结果、手术并发症、局限性等方面进行综述，以期为胸椎转移瘤的腔镜治疗提供参考。

胸椎；脊椎肿瘤；胸腔镜检查；电视辅助外科手术；外科手术，微创性；手术后并发症

在骨骼系统中，肿瘤转移最常见的部位是脊柱[1]，其中约70%见于胸椎[2]，最常转移的原发肿瘤是乳腺癌、肺癌、前列腺癌等[3]。近年来，肿瘤研究发展日新月异，诊治水平不断提高，患者预后获得改善，胸椎转移瘤的发生率也逐年上升。其治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。对于伴有进展性脊髓受压症状或明显骨质破坏的患者，一般采取手术治疗。但传统前路开胸手术并发症多、手术创伤大、患者术后功能恢复缓慢[4-6]。电视辅助 胸 腔 镜 手 术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是电视和内镜技术相结合的微创手术，其在脊柱外科的应用始于1993年[7]，后由Rosenthal等[8]首次在胸椎转移瘤前路减压内固定手术中成功运用。此后该技术的应用价值逐渐受到外科医生的关注，本文就VATS在胸椎转移瘤治疗中的应用作一综述。

1 入路选择

VATS技术一般采用全麻下气管内双腔导管插管单肺通气，患者取侧卧位，依病变位置及生理解剖结构选择左侧或右侧切口[9-10]。其手术入路包括前路及前后路联合入路，前者一般适用于肿瘤仅侵犯脊椎前中柱的情况；后者则主要应用于肿瘤侵犯椎体后方及邻近结构、需彻底切除的病例，先行VATS前路手术，再从后方行椎体整块切除及椎体重建内固定[11]。

既往VATS手术通常在锁孔技术下开展，但人们在临床应用中发现，标准锁孔技术不能直接显露术野，其工作通道操作空间也较为受限，无法对转移瘤实施充分、完整的切除以及足够的脊柱内固定，手术时间也相对较长。有鉴于此，学者们设计了VATS辅助下小切口前路术式及各种改良方法，克服了锁孔技术的缺陷，缩短了学习曲线，在充分进行椎体切除和内固定手术的同时，极大地缓解了患者的术后疼痛，降低并发症发生率，其手术效果与传统开胸手术相当[12-16]；甚至有学者认为，当患者具备胸椎前路手术的指征时，应优先考虑采用VATS辅助小切口术式[9]。

2 技术优势

与传统前路开胸手术相比，VATS手术主要有以下优点[4,6,17-22]：①手术切口小，出血量少，切口美观，患者对手术耐受性好，满意度高；②扩大视野，显露清晰，术者可全面立体地观察手术区域，准确掌握手术涉及的解剖结构，在充分直视的情况下进行分离、减压、重建等操作，保证了手术的安全性和准确性；③保护胸腔正常组织，减少胸廓损伤及肺功能损害，术后并发症少，疼痛轻微，有助于患者术后康复；④患者OICU停留时间及住院时间缩短，医疗成本相对较低，减轻了患者及其家庭的经济负担。

3 临床应用

3.1 适应证和禁忌证

肖建如[23]总结脊柱转移瘤的手术指征，包括：①对放、化疗不敏感的肿瘤；②放、化疗前、中、后期出现进行性神经损害；③椎管内有骨性致压物压迫或刺激神经；④病理性骨折引起脊柱不稳，造成难以缓解的疼痛和神经损害；⑤神经损伤发生在24 h内；⑥局限性脊柱病灶；⑦预计生存期＞3个月；⑧诊断不明确，需进行组织病理学确诊。与传统开胸手术相似，胸腔镜手术同样适用于侵犯脊椎前中柱、局限于椎体内的病灶，如患者存在上述情况且适合前路手术，则均可考虑选择VATS；部分不能耐受传统开胸手术的转移瘤患者亦可行VATS手术治疗；该技术还尤其适用于上胸椎转移灶切除困难的病例[24-25]。

VATS的绝对禁忌证包括：FEV1＜50%；严重的胸膜粘连或肥厚性胸膜炎；呼吸功能不全或呼衰；胸腔内积脓或严重感染；既往开胸手术失败；不能耐受单肺通气或对侧全肺切除；不能耐受麻醉及手术等[4-6,17,26]。其相对禁忌证主要有：伴有胸壁创伤或手术史；低氧血症；凝血功能障碍或心血

管畸形；年龄过小和体重过轻婴幼儿等[5,17,26]。

3.2 显露节段

针对下胸椎病变，Sasani等[5]对T5～T11椎体转移瘤患者行胸腔镜下肿瘤切除；而针对上胸椎病变，改良VATS工作通道入路可解决传统胸腔镜切口对T1～T3椎体显露不佳的问题[27]。目前，VATS技术已能够实现对T1～L1节段椎体的全方位清晰显露[28-29]。

3.3 开展术式

随着电视技术与内窥镜技术的不断发展，胸腔镜手术的应用范围得到极大拓宽，目前VATS技术治疗胸椎转移瘤可开展的术式包括胸椎肿瘤活检、神经根和脊髓减压术、胸椎间盘切除术、病变椎体切除术和椎体重建术以及脊柱内固定术等[30-31]。

由于转移瘤引起的椎体塌陷、脊柱不稳定常压迫脊髓前柱，因此以保护或保留神经功能为目的直接前路椎体切除减压手术是较为常见的VATS术式，其被证实对每一节段脊柱的转移瘤均安全有效[32]；经后外侧入路椎体切除减压也是治疗胸椎转移瘤的常见术式[27,33]；胸腔镜经横膈入路可显露胸腰椎联合部，便于对涉及此区域的转移瘤进行椎体切除、腹侧脊髓减压和内固定手术[21,29]；而VATS前路手术联合后方入路行全脊椎整块切除术治疗则扩大了胸腔镜在胸椎转移瘤手术中的适用范围[11]；黄聪仁[34]报道中国台湾长庚医学中心关于VATS脊柱手术的经验，治疗的136例患者中包括57例脊柱转移瘤，其手术操作包括引流、活组织检查、胸椎间盘切除术、前路松解及融合、减压、移植物融合等，结果表明，扩大操作切口及VATS与传统脊柱仪器的结合是治疗脊柱疾病的理想方法。

3.4 疗效比较结果

董健等[9]对VATS和传统开胸手术进行比较后发现，术后两组患者症状均完全缓解，前者在手术切口长度、术中出血量、胸腔引流量、胸痛时间、住院时间方面均明显优于后者（P＜0.05），对患者进行平均15.8个月的随访，未见上下椎体肿瘤复发病例，术后影像学亦显示病灶清除彻底，脊髓减压充分，内固定效果确切；Stoker等[35]采用VATS与传统开胸手术各治疗4例侵袭T4椎体非小细胞肺癌，结果表明，胸腔镜联合后路脊柱重建手术与传统开胸手术疗效相似，但并发症更少，恢复更快。这些研究结果均提示，VATS技术治疗胸椎转移瘤，其病灶清除、脊髓减压、固定重建效果近似于传统开胸手术，但手术创伤更加轻微，术后并发症发生率更低，更有利于促进患者的术后康复。但目前关于胸椎转移瘤治疗效果比较的临床报道仍较少，且均为病例对照研究，亦存在随访时间短、样本量小等问题。

3.5 并发症

VATS治疗胸椎转移瘤较开胸手术最大的优势固然是手术相关并发症少，但由于学习曲线问题、对手术相关解剖结构认识不足、操作粗疏等原因，并发症仍时有发生。主要包括神经血管内脏损伤、术中出血量过大（＞2 000 mL）、手术切口感染、肺不张、气胸、血胸以及与植骨内固定相关的并发症等[9,34,36-37]，其中暂时性肋间神经痛、肺不张是较为常见的并发症；咽痛、皮下气肿、心包损伤、乳糜胸、肺泡漏、胸腔积液、食管黏膜破裂、食管胸膜漏、胸腔感染、肺炎等也偶有报道[21,38-41]。严格把握手术适应证和禁忌证、熟练掌握胸腔镜操作技术、加强术者与麻醉师之间的默契合作是减少并发症、保证手术安全性的关键环节；对患者病情的充分评估、完善相关术前准备、注重患者体位摆放、术中细致操作等也是预防和处理围手术期并发症的有效方法[41-42]。

4 局限性

VATS技术的应用价值是在减少医源性损伤的同时获得与传统开放性手术相同的治疗效果。但胸椎解剖结构特殊，血管走行复杂，造成该技术学习曲线陡峭、操作难度大、手术风险高，术者需要具有丰富的开胸手术经验，并积极开展动物实验训练，反复操作，以熟练掌握手术技巧，提高手术水平[43-44]。此外，胸腔镜多为进口器械，手术费用昂贵，因此设计开发出适合国人的胸腔镜设备、器械和内固定系统等对VATS的推广具有重要意义；胸腔镜前路手术入路无法对椎体椎板、棘突及对侧椎弓根进行操作，具有一定的手术局限性，临床上也需要改良相关的操作技术。

尽管我国在应用VATS治疗胸椎转移瘤方面仍处于探索阶段，并无大量的随访研究进一步佐证其远期临床效果，但目前的研究结果证实该技术基本达到与开胸手术相同的临床效果，不仅能够较为彻底地切除肿瘤病灶，重建脊柱稳定性,而且同时也具有损伤小、恢复快、并发症少的优势，但如何设计更加合理的操作器械，改进手术技术，尽可能减少肿瘤复发率，仍需开展深入研究及远期疗效观察。在未来，基于图像引导的外科导航手术、激光技术、机器人等与VATS的结合将是脊柱微创外科技术的发展方向[45-47]，其在胸椎转移瘤治疗领域的应用将大有可为。

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Application of video-assisted thoracoscopic surgery in treatment of thoracic spinal metastases

YANG Caixia,ZHANG Kai,HU Wei.Hospital of Orthopaedics,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou,Guangdong 510010,China
Corresonding author:ZHANG Kai,E-mail:744699799@qq.com

With the constant improvement of the level of diagnosis and treatment of cancer,survival time of patients who suffered from neoplasms have been prolonged gradually,the incidence of thoracic spinal metastases increases year by year,and its treatment also changes rapidly.The development of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)and its relative technology skilled application,make it a kind of effective method for the treatment of thoracic spinal metastases.In this paper,surgical approaches and technical advantages of VATS were introduced in treating thoracic spinal metastases,and the indications and contraindications,exposure segments,applied surgical procedures,comparative therapeutic effects,surgical complications and limitations were reviewed,to provide references for thoracoscopic surgery in treatment of thoracic spinal metastases.

Thoracic vertebrae;Spinal neoplasms;Thoracoscopy;Video-assisted surgery;Surgical procedures,minimally invasive;Postoperative complications

R738.1，R443.7

A

1674-666X(2016)06-362-05

2016-08-19；

2016-10-10）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.008

510010广州军区广州总医院骨科医院全军创伤骨科研究所

章凯，E-mail：744699799@qq.com