原发性胃肠道淋巴瘤继发淀粉样变性1例

沈佳佳 范一宏 倪思忆

原发性胃肠道淋巴瘤继发淀粉样变性1例

沈佳佳 范一宏 倪思忆

患者女，54岁。因间断性黑便1年余伴消瘦于2013年10月27日在浙江中医药大学附属第二医院行胃镜检查，发现胃窦体多发溃疡、十二指肠降部淋巴管扩张（图1，见插页）。请浙江大学医学院附属第一医院病理科会诊，提示为淀粉样变，刚果红染色阳性。骨髓穿刺结果：增生活跃的骨髓组织形态学改变，浆细胞比例正常稍多。诊断：淀粉样变，累及胃肠；予泮托拉唑及铝碳酸镁片抑酸护胃等治疗，2014年3月复查胃镜，十二指肠黏膜活检提示结外边缘区B细胞淋巴瘤；确诊为胃、十二指肠结外边缘区淋巴瘤，于2014年4月8日起予COP方案（长春新碱针2mg d1，环磷酰胺0.8g d1，强的松针25mg× 5d）化疗，于2014年7月7日末次化疗结束。

2014年10月14日患者因呕血转至我院治疗。查体：浅表淋巴结未及肿大，腹平软，中腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。胃镜检查示胃体后壁巨大溃疡伴淋巴管扩张（图2，见插页），病理提示胃小弯黏膜中度慢性炎症（活动性）伴糜烂、炎症坏死、肉芽组织形成及灶性肠化，部分小血管壁淀粉样变；幽门螺旋杆菌阴性。免疫组化结果：CK阴性（广谱），CD163阳性，CD68阳性，CD34阳性，CD31阳性（血管），LCA阳性（散在），p53阴性，Ki-67阳性（10%）。刚果红染色阳性（部分小血管壁）。诊断：非霍奇金淋巴瘤，胃、十二指肠结外边缘区淋巴瘤，继发性淀粉样变性。因患者消化道反复出血，胃镜提示病灶进展，于2014年12月16日行全胃切除术，术中见腹腔无明显腹水、组织水肿，胃体、胃窦多发溃疡灶，最大约3 cm×2cm，未突破浆膜层，可见胃周多发肿大淋巴结。术后病理检查肉眼可见胃黏膜水肿糜烂，部分区域灰红出血；镜检示胃中度慢性萎缩性胃炎伴出血、坏死、肉芽组织形成及中度肠化，部分腺上皮轻度异型增生，间质纤维血管组织增生，大片透明及胶原变性，符合化疗后改变，上切缘阴性，下切缘间质可见变性，淋巴结活检均呈慢性炎症改变。术后患者一般情况尚可，恢复良好，后继以CHOP方案（环磷酰胺0.8g d1，多柔比星50mg d1，长春新碱针2mg d1，泼尼松100mg×5d）化疗。讨论原发性胃肠道淋巴瘤(PGIL)是发生于胃肠道黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织的恶性肿瘤，临床上较为罕见，在胃肠道恶性肿瘤中占2%～4%，占结外淋巴瘤的30%～50%，胃肠道是结外淋巴瘤的好发部位之一，是一组异质性肿瘤[1]。PGIL可根据细胞来源分为B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤等[2]，本例为B细胞淋巴瘤中的黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤。本病临床表现缺乏特异性，内镜检查结果与其他癌症病变基本相似，病理形态上也较难以将胃肠道早期低度恶性淋巴瘤与淋巴组织反应性增生相鉴别，故临床误诊率较高[3]。

PGIL病变部位以胃部多见，其次为小肠、回盲部，结肠和直肠较为少见，其常见临床表现有腹痛、恶心、呕吐、厌食、胃肠道出血及腹部扪及肿块等[4]。因此，在临床上当发现患者出现以上症状时需提高警惕，避免因经验性诊断而误诊，尤其对伴有恶液质、全身情况不佳、发热、近来体重明显减轻等表现的患者，更应提高警觉性，及时行相关检查，从而减少误诊漏诊，必要时也可行手术探查。

针对PGIL，治疗方法主要是手术切除和化疗[5]。在进行手术切除前，应根据肿块的生长部位、大小形质及其累计范围进行充分评估以决定手术时原发灶切除及周围淋巴结清扫的范围。对于PGIL的化疗，常选用CHOP或COP方案，因其相对安全且疗效较高，是目前治疗PGIL的首选化疗方案。当前阶段，在治疗PGIL时首选手术治疗还是放化疗尚存争议，因其预后与其病理分类、临床分期、临床表现及治疗方式等有密切的关联，在选择治疗方案时应充分考虑患者的综合情况而进行个体化治疗。

淀粉样变性是指由β片层结构的淀粉样纤维结构物质沉积在细胞外而引发的一组疾病，此类物质与碘及硫酸相接触后发生的颜色反应与淀粉相似，故将其命名为淀粉样变性并沿用至今[6]。胃淀粉样变性根据病因可分为原发性、继发性和遗传性等，又可根据其病变范围分为系统性和局限性[7]。消化系统的淀粉样变性较为少见，其病因及发病机制尚不明确，且临床表现亦有多样，可出现恶心、呕吐、腹痛、呕血、便血等症状[8]，与消化系统的其他疾病相比缺乏特异性，因此在临床诊断方面也有很大的难度。依据当前的诊断标准，本病需根据活检组织刚果红染色，偏振光显微镜呈双折光苹果绿色方可确诊[9]。

淀粉样变性是持续进展且难以治愈的疾病，目前尚无有效的特异性治疗方法。现有的治疗方法主要有手术切除局限性病灶、化疗抑制单克隆免疫球蛋白轻链的产生、肝移植及对症支持治疗等，局限性的胃淀粉样变性经手术切除局部病灶后可得到长期的缓解，而全身性淀粉样变性累及消化道的患者总体预后不良[10]。

在临床上，PGIL合并淀粉样变性的案例十分罕见。通常认为淀粉样变性与感染、炎症、肿瘤性疾病有关，早期的医学研究已发现，淀粉样变性并非单一的疾患，皮肤型或系统型淀粉样变性都可以伴随皮肤受累或肿瘤发生。淀粉样变性多继发于多发性骨髓瘤，而其它B细胞型肿瘤如淋巴瘤、白血病等均可并发淀粉样变性，此类疾病可发生异常分泌性免疫球蛋白重链或轻链沉积，从而导致淀粉样变性的发生。因此淀粉样变性可能继发于PGIL。在对其作出明确诊断时比较困难，因其病变在局部区域内表现出大量的淋巴细胞浸润，但在另一些病变部位具有广泛的淀粉样蛋白沉积，而淋巴细胞浸润则相对较少，因此在病理诊断时可能受取材部位及深度的影响而出现偏差，往往在反复、多次的内镜检查、活检后才能作出明确的诊断。临床医生在诊治过程中，若发现胃肠道淀粉样变或者PGIL，尤其是内镜活检时，应考虑到这两者之间不寻常的关系，以免漏诊。

本例患者间断性黑便1年之久，住院数次，确诊为“非霍奇金淋巴瘤，胃、十二指肠结外边缘区淋巴瘤，继发性淀粉样变性”。因单纯化疗效果欠佳，最终采用了全胃切除术联合CHOP方案化疗的治疗方案。目前患者病情稳定，继续随访中。

[1] 王红军,李金浩.原发性胃肠道结外滤泡性淋巴瘤5例临床病理学分析[J].临床医学, 2015,35(6):99-100.

[2] 李禹兵,刘延香,路喻清.非霍奇金淋巴瘤的研究进展 [J].现代肿瘤医学,2010,18(3): 620-624.

[3] 董义军,吴会超.胃、十二指肠并结肠原发性淋巴瘤1例[J].世界华人消化杂志,2014, 22(34):5389-5392.

[4] 吴建胜,潘文胜.早期胃癌与原发性胃淋巴瘤的临床鉴别[J].中国实用内科杂志,2015, 35(3):208-210.

[5] 尚庆玲.原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤的治疗[J].中国医药指南,2013,11(19):651-652.

[6] Lavatelli F,Vrana J A.Proteomic typing of amyloid deposits in systemic amyloidoses[J].Amyloid,2011,18(4):177-182.

[7] 罗兰.消化系统淀粉样变性的临床荟萃分析[D].遵义医学院,2014.

[8] 刘继喜,王晓娣.淀粉样变性的消化系统表现[J].中日友好医院学报,2011,25(6):362-364.

[9] Mahmood S,Palladini G,Sanchorawala V,et al.Update on treatment oflight chain amyloidosis[J].Haematologica,2014,99 (2)∶209-221.

[10] 王娟.33例消化系统淀粉样变性临床分析[D].浙江大学,2013.

（本文编辑：李媚）

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2015-09-15）

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