先天性双侧输精管缺如的十大临床特点

2016-01-25综述李宏军审校中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院泌尿外科北京100730

中国男科学杂志 2016年1期

杨彬综述李宏军审校中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院泌尿外科（北京 100730）

先天性双侧输精管缺如的十大临床特点

杨彬综述李宏军审校
中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院泌尿外科（北京 100730）

先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vasa deferens，CBAVD）约占男性不育症的1%～2%，占无精子症的15%～20%，是梗阻性无精子症的重要原因之一[1]，也是利用现代生育技术可以有效解决患者生育问题的疾病。国内的调查与国外文献报道基本相似。王瑞等[2]调查了2775例男性不育症患者，从中筛查出74例CBAVD患者，占不育症的2.6%。陈斌等[3]调查了356例无精子症患者，发现49 例CBAVD患者，占无精子症的13.7%。

研究发现，CBAVD与囊性纤维化病（cystic fibrosis，CF）的关系较密切[4]，与囊性纤维化跨膜转运调节物（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因的突变有关[5]。CF典型的临床表现之一就是男性患者伴有先天性双侧或单侧输精管缺如，造成梗阻性无精子症[6]。根据CBAVD的临床表现以及与CF的关系，可将CBAVD分为两种临床类型，第一类患者多数因男性不育症就诊，无典型的CF表现，少数在体检时偶然发现；第二类患者具备典型的CF表现，多表现为慢性肺部疾病或胰腺外分泌功能不足，实验室检查发现汗液电解质浓度升高，此类患者通常在早年即可被确诊[7]。通常CBAVD患者的男性第二性征正常，主要表现双侧阴囊段输精管缺如，并造成生育困难。CBAVD患者在男科不育门诊中时常被忽视甚至漏诊、误诊，给患者带来不必要的检查和治疗，还可能延误治疗[8]，值得关注。现将CBAVD的临床特点综述如下。

一、CCBBAAVVDD与睾丸发育

多数文献报道，CBAVD患者体检时双侧睾丸触诊容积正常[9]。5%的CBAVD患者可合并隐睾，CF患者合并隐睾的概率是3.2%，都远远超过1岁男孩中隐睾的发病率（0.8%～1.0%），提示CBAVD可能与隐睾的发生有关[10]。

二、CCBBAAVVDD与附睾发育

目前临床上多采用经阴囊超声评估附睾发育情况，该检查可以较理想地显示CBAVD患者附睾的解剖结构变异，包括附睾管的多发扩张、附睾不同部位的缺如[11]。江利等[9]应用超声检查38例CBAVD患者，其中36例患者存在双侧附睾头部扩张、附睾体部和（或）尾部缺失。乔迪等[8]调查的CBAVD患者40例，其中合并双侧附睾体、尾缺如25例，一侧附睾体、尾缺如9例，附睾体、尾部缺如者，附睾头部均有不同程度的增大。杨黎明等[12]应用超声分析了380例CBAVD患者的附睾，其中752只附睾存在声像图异常，异常比率为99%（752/760）。其中694只附睾头异常，包括418只附睾头回声杂乱伴扩张，276只单纯扩张。附睾头回声杂乱伴扩张者平均厚度为（15.6±3.6）mm，单纯扩张组附睾头平均厚度为（10.2±2.4）mm，两者间差异有统计学意义（P＜0.05）。717只附睾体部声像图异常中， 391条附睾管扩张，103只附睾体部缺失，223只出现截断征。另737只附睾尾部声像图中，411条附睾管扩张，326只附睾尾部缺失。

三、CCBBAAVVDD与精索静脉

研究发现CBAVD患者可合并有精索静脉曲张。Havasi等[13]报道的108例因不育而就诊的CBAVD患者超声发现双侧精索静脉曲张者4例，左侧静脉静脉曲张者24例。江利等[9]应用超声检查38例CBAVD患者，发现4例患者合并左侧精索静脉曲张。邱毅等[14]调查了78例CBAVD患者，经超声检查发现精索静脉曲张患者27例，发生率占34.6%。

四、CCBBAAVVDD与射精管发育

CBAVD可合并射精管发育不良，Lotti等[10]发现CBAVD患者中，至少50%合并双侧射精管缺如。江利等[9]调查了38例CBAVD患者，发现2例患者合并射精管囊肿。

五、CCBBAAVVDD与精囊发育

CBAVD患者精囊发育情况的研究差异较大。利用经直肠超声（transrectal ultrasonography，TRUS）评估精囊的发育情况。TRUS可发现精囊发育不全或不发育（前后径小于7mm）、精囊囊肿（大于5mm）、输精管发育不全、慢性前列腺炎（前列腺钙化灶和不均质）和射精管梗阻（常伴有精囊扩张精囊前后径＞15mm）[9]。杨黎明等[12]应用TRUS分析了380例CBAVD患者，全部患者中有369 例的726个精囊声像图异常，异常比率为96%（726/760）。其中275例双侧精囊缺失，12例一侧正常对侧缺失，10例一侧发育不良对侧缺失，3例出现双侧扩张，69例一侧精囊局部有畸形结构，对侧缺失。乔迪等[8]调查了CBAVD患者40例，合并双侧精囊缺如或发育不良15例（37.5%）、一侧精囊缺如或发育不良17例（42.5%）、双侧精囊扩张1例、一侧精囊扩张2例，5例无明显异常。

六、 CCBBAAVVDD与肾脏发育

CBAVD可合并有肾脏发育不良或缺如，但各种文献报道的发生率有较大差异。Weiske等[15]调查了105例CBAVD患者，其中发现合并肾脏缺如的发生率为11.8%。乔迪等[8]调查了CBAVD患者40例肾脏发育均正常。邱毅等[14]调查了CBAVD患者78例，经超声检查确定单侧肾脏缺如2例，发生率占2.6%。

七、CCBBAAVVDD合并的其他异常

CBAVD患者腹股沟疝的发病率约为13%，与CF患者的15%接近[9]。

八、CCBBAAVVDD患者的精液特征

精液常规化验是诊断CBAVD的重要步骤，该类患者精液常规最主要的特征是pH值低于正常（平均值为6.5）、精液量较少（平均为0.95mL）、精液中无精子[9]。王瑞等[16]发现CBAVD患者的酸性磷酸酶、精浆锌同正常对照组相比，差异无统计学意义，说明CBAVD患者的前列腺分泌功能是正常的。CBAVD患者多数合并精囊缺如，精囊腺分泌液决定着精液的量、果糖和酸碱度，故而CBAVD患者的精液量和果糖浓度明显低于正常对照组，且其pH值呈酸性[17]。α葡萄糖苷酶是中性α葡萄糖苷酶和酸性α葡萄糖苷酶的混合物，中性α葡萄糖苷酶主要来源于附睾上皮细胞，是附睾的特异性酶和标志性酶，而酸性α葡萄糖苷酶主要由精囊腺所分泌，前列腺和尿道腺体也有少许分泌[18]。因而在精液总量均减少的CBAVD患者中有一定浓度的α葡萄糖苷酶，但α葡萄糖苷酶浓度和总量均明显低于正常对照组[2]。

九、CCBBAAVVDD患者的激素特征

目前临床上对于CBAVD患者内分泌激素水平的测定多评估外周静脉血促卵泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）和雌二醇（E2）含量。血液FSH水平的测定可作为临床上诊断CBAVD时无创伤的诊断指标，FSH可以反映睾丸的生精功能，CBAVD患者的睾丸基本正常，其下丘脑-垂体-睾丸轴正常，临床观察发现CBAVD患者的内分泌激素水平基本正常[19]。

十、CCBBAAVVDD患者的生育结局

对于CBAVD患者合并的生殖系统以外的异常，本文不做相关讨论，仅就其对生殖功能的影响进行分析，这类患者的治疗目的主要是解决生育问题。

由于该疾病是一种无法重建的先天性精道畸形，以往多采用供精人工授精（AID）的方法帮助患者的配偶怀孕。Moni等[20]曾尝试采用人工贮精池，也被称作人工异质精液囊，联合宫腔内人工授精（IUI）的方法治疗CBAVD，治疗4例患者，1例患者配偶妊娠，该研究样本例数较少，治疗效果不佳。随着微创取精技术的发展，从CBAVD患者的附睾或睾丸中获取精子进行辅助生殖治疗，可解决CBAVD患者的生育问题。

Silber等[21]报告了采用经皮穿刺附睾抽吸精子（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）技术从附睾头部抽取精子结合体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization，IVF）治疗CBAVD成功获得临床妊娠。但随后的研究发现，采用附睾精子实施IVF的卵子受精率较低，最终获得的临床妊娠也不理想[22]。而与IVF技术相比，单精子卵泡浆内注射（intrcyplasmic sperm injection，ICSI）技术治疗CBAVD患者的生育问题具有较高的卵子受精率（IVF 45%、ICSI 85%）和临床妊娠率（IVF 5%、ICSI 47%）[23]。王磊光等[24]采用PESA技术从64例CBAVD患者收集精子，10例次采用ICST技术，4例妊娠，周期妊娠率为40%。研究认为CBAVD患者微创取精的质量与ICSI的成功率有直接关系，目前认为来自附睾头部的精液质量最佳[23]。研究发现CBAVD患者的年龄对获取精子的数量、活力和正常精子形态有直接影响，是影响ICSI成功率的关键因素[1]。目前暂无文献对于CBAVD患者后代的遗传与发育情况进行报道，尚需要长期的观察和研究。

综上所述，先天性双侧输精管缺如在男科不育门诊中并不少见。体格检查、超声检查、精液常规及精浆生化测定是诊断CBAVD的有效方法。查体时阴囊触诊是诊断CBAVD的基础和关键。通过触诊阴囊，可以了解是否有精索静脉曲张、输精管发育及走向是否正常等。超声对睾丸和附睾的大小、肾脏及精囊腺的发育情况可以进行确定。精液常规及精浆生化测定对CBAVD的诊断具有重要价值。通过微创取精结合ICSI技术可解决CBAVD患者的生育问题，但欠缺对其后代的相关研究。希望通过本文的综述，提高对于CBAVD临床特征的认识，重视诊断，减少临床漏诊及误诊。

关键词输精管/畸形;先天畸形

参考文献

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2 王瑞,张卫星,韩广业,等.中国男科学杂志 2010;24(1):38-40

3 陈斌,王鸿祥,胡凯,等.中国计划生育和妇产科 2015;7(1):14-17

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8 乔迪,吴宏飞,钱立新,等.中华男科学杂志 2005;11(11):818-821

9 江利,陈艺,杨帆,等.中国男科学杂志 2012;26(6):46-48,50

10 Lotti F,Maggi M.Hum Reprod Update 2015;21(1):England,.56-83