原发性前列腺移行细胞癌1例并文献复习

邓君鹏李 权缪俊俊谢建军*曹文舟邵 强沈 华.苏州市立医院东区泌尿外科（苏州 500）；.苏州市立医院东区病理科

*通讯作者，E-mail：xjjmobile@163.com



原发性前列腺移行细胞癌1例并文献复习

邓君鹏1李 权1缪俊俊2谢建军1*曹文舟1邵 强1沈 华1
1.苏州市立医院东区泌尿外科（苏州 215001）；
2.苏州市立医院东区病理科

*通讯作者，E-mail：xjjmobile@163.com

我国前列腺癌发病率远低于欧美国家，但近年来呈明显上升趋势。前列腺癌中，95%以上为腺泡上皮来源的腺癌，约1%～4%[1]为前列腺移行细胞癌（ prostate transitional cell carcinoma,PTCC）。PTCC是一种临床少见病，不易诊断，侵袭力强，预后较差。现报告2015年7月我院收治一例经病理检查证实为原发性前列腺移行细胞癌的病例特点，并结合文献复习，探讨其诊疗方案。

患 者

男，80岁，因“排尿不畅1年余”于2015年7月22号入院接受治疗。患者1年余前，出现排尿不畅，尿线变细，排尿等待滴沥，夜尿2～3次。无尿急尿痛，无肉眼血尿，无排尿中断，无腰腹疼痛。一直未予治疗。直肠指检（DRE）：肛门括约肌肌力正常，前列腺Ⅱ度增大，质韧，表面光滑无结节，无压痛，中央沟稍变浅。既往1年前有右膝关节手术史，高血压病多年，自服降压药，血压控制良好。入院后检查，泌尿系彩超：双肾未见明显异常；双输尿管未见明显扩张；膀胱欠充盈，残余尿20mL；前列腺增生伴钙化灶形成，大小48mm×44mm×42mm，包膜欠光滑，内部回声欠均匀，可见38mm×9mm的斑片状强回声，CDFI未见异常彩色血流。心脏彩超：左心功能不全，左心房稍增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。血tPSA 0.284ng/mL，fPSA 0.07ng/mL，fPSA / tPSA =0.25；C-反应蛋白（超敏） 23.21mg/L；尿常规：红细胞 2138/μL，白细胞 140/μL，尿隐血 3+，尿蛋白 3+。于2015年07月30日，排除手术禁忌证，术前诊断：前列腺增生症，在持续硬膜外麻醉下行经尿道前列腺等离子电切术。术中见：前列腺两侧叶中叶均大，以中叶为主，切除增生的前列腺组织。术后病理结果：结合形态学及免疫组化，前列腺符合移行细胞癌（如图11AA，图11BB）；免疫组化示：PSA(-)，PSAP(-)，P504S(+)，P63(+)，34βE12(+)，Ki-67(70%+)，CK5/6(-)，AE1/ AE3(+)，CK7(+)，CK20(+)。术后诊断：原发性前列腺移行细胞癌。患者术后恢复良好，建议行进一步治疗，被其拒绝。出院1个月后来院复查，经检查前列腺及膀胱未见明显异常改变，未发现局部和全身转移，患者自觉症状良好，嘱其每3个月复查一次。

图1　 前列腺病理切片图（HE，200×）

讨 论

一、概述

最早是在1952年Melicow和Hollowell报道的Bowen病中，首先报道了原位前列腺移行细胞癌（PTCC），一直到1970s中期PTCC才被认识为TCC的一种独立疾病表现形式[2]。在我国最早是由梁永成等[3]报道的，迄今为止国内明确报道的PTCC共约几十余例。原发性前列腺移行细胞癌是指原发于前列腺部尿道及前列腺导管近端部分被覆的移行细胞发生恶变的一种疾病[4]，占成人前列腺肿瘤的0.7%～2.8%。近些年报道的PTCC有逐渐增多趋势，这可能和尿路TCC的诊断治疗水平提高及患者生存率大幅提高有关，也和作为治疗和预防膀胱癌复发的膀胱化疗广泛应用而改变了TCC的自然生物行为史有关[5]。据报道，与膀胱 TCC相关的PTCC发病率为7%～43%[6]。研究分析证实了高级别膀胱 TCC、多发性膀胱TCC、膀胱原位癌为PTCC三大高发危险因素[7,8]。一般肿瘤发生浸润前没有特殊临床、实验室、影像学表现而不易诊断，并且研究浸润性膀胱癌患者中，肿瘤累及前列腺者所占比例高达45%。所以对于怀疑原发性前列腺移行细胞癌的病例，均应排除膀胱TCC累及前列腺的可能。

二、发病特点

早期PTCC患者没有特异性症状，平均发病年龄多在60～70岁[9]，一般比前列腺癌的发病年龄小10岁左右。随着肿瘤进展出现与其他前列腺肿瘤相似症状，主要为排尿困难、血尿、尿路激惹症状、肛门疼痛等[9,10]。大多数PTCC患者直肠指检均有异常表现，但常不如前列腺腺癌明显，并且该类患者血PSA水平多无明显升高，容易误诊为前列腺增生症，从而影响诊治。本例患者以排尿困难就诊，其PSA值均在正常范围。国内外文献发现，经上皮癌细胞的渗透是PTCC癌细胞扩散至前列腺的主要方式。PTCC还具有极强的组织穿透力，能够穿透周围的软组织，晚期可转移至骨，表现为骨痛及骨髓抑制症状，转移至肺、肝等组织而出现相应部位的疼痛及咳嗽、咯血等症状。PTCC大多同时存在尿路TCC，主要是膀胱TCC。膀胱TCC细胞容易随尿液脱落，排尿期尿液反流进入前列腺导管使得尿路TCC种植前列腺成为可能，所在在诊断原发性前列腺移行细胞癌前均需排除这种可能性。

三、诊断及鉴别诊断

由于原发性前列腺移行细胞癌病例数少，且缺乏典型的临床表现，其临床症状及体征尚未完全阐明，临床中很难考虑其为第一诊断。PTCC临床初诊常诊断前列腺增生及前列腺癌，或被伴发的尿路上皮癌症状所掩盖。它的临床表现与前列腺增生症、前列腺腺癌相似，如尿路梗阻、血尿、尿路刺激症等主要症状，晚期可出现骨转移等表现。患者的血tPSA、fPSA、fPSA /tPSA一般均在正常范围内，这往往是导致误诊的原因。患者的尿液细胞学检查有时可能阳性，对诊断具有一定价值。经直肠超声检查（transrectal ultrasound,TURS）为首选影像学检查，能清晰显示前列腺大小、结节及周围组织受累等情况。CT及MRI能诊断及鉴别原发性或继发性PTCC及有无浸润、淋巴结转移等，特别是MRI对软组织有较好的分辨率，为PTCC重要检查之一。ECT在检查是否骨转移方面有重大意义。但是，影像学检查难以发现局限于前列腺腺管的肿瘤，以及早期PTCC影像学阴性表现，故难以早期诊断。经尿道膀胱镜检查不仅可观察前列腺增大、浸润及占位性病变，还可观察膀胱病变，从而可鉴别原发性或继发性PTCC，不过早期病例通常无阳性发现。

由于大多数早中期PTCC患者的PSA数值正常及影像学的阴性表现，绝大多数情况下临床医师不会选择经直肠前列腺活穿刺活检术检查。据统计，大多数PTCC病例由经尿道切除的标本诊断，少数情况由穿刺活组织检查标本诊断[11]。经尿道前列腺切除术（transurethral resection prostate,TURP）被认为是诊断PTCC首选的诊断手段，其确诊率可达90%[12,13]。因为PTCC位于尿道周围腺管及周围，所以经尿道切除获取的组织作为病理学检查最为理想。PTCC的确诊还需依赖前列腺穿刺活组织或手术切除标本的病理结果及免疫组化结果。由于区别分化差的尿路上皮癌和分化差的腺癌是很困难的，为了明确诊断肿瘤来源就必须要联合使用尿路上皮的免疫组化标记物。尿路上皮缺少特异性的免疫组化标记物，所以常常联合使用多种抗体以明确移行细胞癌的诊断，其中CK7和CK20联合使用最为常见[14]。CK7和CK20在尿路上皮癌中表达率为70%～100%和15%～71%，在前列腺腺癌中表达率为2%～72%和19%～35%。如果肿瘤细胞CK7和CK20的表达均为阴性或者仅单独表达CK7或CK20，则对于鉴别诊断膀胱癌和前列腺腺癌并无价值[15]，但是如果CK7和CK20均呈现阳性表达则支持肿瘤细胞为尿路上皮来源的诊断[16]。另一重要研究标记物为细胞角蛋白抗体34βE12。近年来证明34βE12在检测侵袭性尿路上皮癌中是一个非常有用的标记物，认为可以用来鉴别前列腺癌和尿路上皮癌。它可以和前列腺腺体的基底细胞反应，在前列腺腺癌中由于基底细胞缺失，所以对34βE12的免疫染色呈现阴性，但是约有57%～70%的尿路上皮癌患者表达这种蛋白。Elizabeth等研究表明34βE12在尿路上皮癌中的敏感性为65.2%，特异性为97.2%。综上CK7、CK20、34βE12这一组抗体标记物可以帮助诊断及鉴别诊断PTCC。本例患者的免疫组化结果显示CK7、CK20、34βE12均为阳性表达，为诊断原发性前列腺移行细胞癌提供了更有力的证据。不过，前列腺原发移行细胞癌非常少见，在诊断时必须排除膀胱和尿道移行细胞癌扩散到前列腺的可能。

目前关于前列腺移行细胞癌的分期系统还没有统一的标准。作者认为现具有重要临床意义的分类为Cherille等[17]根据PTCC病理和临床特征所提出的分类，分为5类：（1）前列腺部尿道的原位TCC；（2）前列腺腺管和腺泡的原位TCC；（3）前列腺TCC并发前列腺基质侵犯；（4）前列腺 TCC侵犯精囊及前列腺包膜外；（5）有淋巴结转移。该分类方法重要的临床意义就是能对患者的预后做出估计判断。本例患者经病理和临床资料证实属于第（3）类。

治疗及预后

对原发性PTCC虽然至今还没有明确的治疗方案，但是外科手术仍是最有效的治疗方法。Taylor 等[18]认为PTCC病灶局限在黏膜或尿道周围导管则行TURP，前列腺基质受浸润应行根治性手术。对怀疑为原发性PTCC行电切时应注意低压灌注和避免切穿包膜，以防止肿瘤细胞随冲洗液进入循环播散。经尿道前列腺电切术能够明显缓解患者排尿困难的症状，但并不能改善PTCC预后。目前较为推荐的，对于年龄在60～70岁、身体状况较好的患者，行前列腺癌根治术对提高患者5年生存率有较大意义。如合并膀胱肿瘤或继发于膀胱TCC的PTCC，对于非浸润性肿瘤而言，经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT，transurethral resection of bladder tumor）+TURP为首选推荐治疗方案，因为早期肿瘤基本集中于前列腺的尿道周围，电切深度足够将肿瘤病灶切除；对于浸润性肿瘤来说，根治性膀胱前列腺切术为最有效治疗手段，术后无癌率可达89%，5年生存率可达100%[19]。Hardeman[20]等建议对明显侵犯前列腺部尿道的PTCC患者，应加行尿道癌根治术，以避免肿瘤局部复发。手术治疗后的定期复查是不可缺的。本例患者主要是年龄偏大同时合并其他疾病，考虑到手术风险及患者自己意愿，没有行根治性膀胱前列腺切除进一步治疗。PTCC为雄激素非依赖性肿瘤，去势治疗和内分泌治疗无效。术后辅助化疗有助于提高生存率，联合甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂进行全身化疗，可有效防止肿瘤复发，但毒副作用明显。放疗有助于局部控制病灶，可联合化疗应用。报道的吡柔比星、卡介苗等术后膀胱灌注化疗药物对预防本病复发的疗效都不十分确切，还有待继续临床研究。本例患者术后未予药物辅助化疗及膀胱灌注化疗。

PTCC患者最重要的预后影响因素为肿瘤对周围组织的侵犯程度。研究报道称本病的预后均不佳，原发性PTCC生存2年以上者很少，而是多在确诊后约18个月内死亡；继发性PTCC的5年总体生存率约为30%。未发生侵犯的尿路上皮癌患者经根治性膀胱前列腺切除术后存活率为100%，而肿瘤侵犯尿道和前列腺基质的患者5年生存率仅为45%[21]。所以对PTCC能做到早期发现、早期诊断以及正确的手术治疗，是患者获得更好预后的有效途径。

关键词前列腺肿瘤;癌,移行细胞癌

参考文献

1 周志耀.前列腺肿瘤.吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社,1993:525-538

2 姚立欣,童强,羊继平,等.前列腺移行细胞癌 6例报告.临床泌尿外科杂志 2008;23(10):785-787

3 梁永成,顾方六.与膀胱癌伴发的前列腺移行上皮癌.中华泌尿外科杂志 1993;14(1):56-59

4 Esrig D,Freeman JA,Elmajian DA,et al.Transitional cell carcinoma involving the prostate with a proposed staging classifi cation for stromal invasion.J Urol 1996;156(3):1071-1076

5 Matzkin H,Soloway MS,Hardeman S.Transitional cell carcinoma of the prostate.J Urol 1991;146(5):1207-1212

6 张江磊,侯建全,温端改,等.前列腺移行细胞癌1例报告并文献复习.江苏医药 2010;36(8):991-992

7 Njinou Ngninkeu B,Lorge F,Moulin P,et al.Transitional cell carcinoma involving the prostate:a clinicopat hologic retrospective study of 76 cases.J Urol 2003;169(1):149-152

8 Mungan MU,Canda AE,Tuzel E,et al.Risk factors for mucosal prostatic urethral involvement in superfi cial transitional cellcarcinoma of the bladder.Eur Urol 2005;48(5):760-763

9 李朋,周小庆,蓝伟峰,等.原发性前列腺移行细胞癌诊治分析.中国男科学杂志 2008;22(1):39-41

10 杨庆,吴海啸,余谦,等.原发性前列腺移行细胞癌3例.中国男科学杂志 2008;22(9):57-58

11 陈庆生.原发性前列腺尿路上皮癌2例报道并文献复习.临床医药实践 2013;22(3):181-184

12 王林辉,李云,孙颖浩,等.前列腺移行细胞癌(附2例报告).临床泌尿外科杂志 2003;18(1):25-26

13 Shen SS,Lerner SP.Prostatic transitional cell carcinoma:pathologic features and clinical management.Expert Rev Anti cancer Ther 2007;7(8):1155-1162

14 Martínez-Rodríguez M,Ramos D,Soriano P,et al.Poorly differentiated adenocarcinomas ofprostate versus highgrade urothelial carcinoma of the bladder:A diagnostic dilemma with immunohistochemieai evnluation of 2 cases.Int J Surg Pathol 2007;15(2):213-218

15 Bassily NH,Vallorosi CJ,Akdas G,et al.Coordinate expression of eytokeratins7 and 20 in prostate adenocarcinoma and bladderurothelial carcinoma.Am J Clin Pathol 2000;113(3):383-388

16 赵丽,张淑敏.免疫组化在明确低分化膀胱肿瘤和前列腺肿瘤组织来源中的作用.天津医科大学学报2008;14(4):548-551

17 Cheville JC,Dundore PA,Bostwick DG,et al.Transitional cell carcinoma of the prostate:clinicopathologic study of 50 cases.Cancer 1988;82(4):703-707

18 Taylor J H,Davis J,Schellhammer P,et al.Long-term follow-up of intravesical bacillus Calmette-Guérin treatment for super-fi cial transitional cell carcinoma of the bladder involving the prostatic urethra.Clin Genitourin Cancer 2007;5(6):386-389

19 Wishnow KI,Ro JY.Importance of early treatment of transitional cell carcinoma of prostatic ducts.Urology 1988;32(1):11-12

20 Hardeman SW,Soloway MS.Urethral recurrence following radical cystectomy.J Urol 1990;144(3):666-669

21 Lerner SP,Shen S.Pathologic assessment and clinical signifi cance of prostatic involvement by transitional cell carcinoma of prostatic cancer.Urol Oncol 2008;26(5):481-485

（2015-09-08收稿）

·生殖健康·

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.013

中图分类号R 737.25