结节性红斑的诊疗进展

张 琛 高炳爱 陈玉欣 刘 岩 徐 钧

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结节性红斑的诊疗进展

张 琛 高炳爱 陈玉欣 刘 岩 徐 钧

结节性红斑是以皮下脂肪炎症反应为特征的炎症性疾病，临床表现为双下肢疼痛性红斑。病因主要包括特发性、感染、自身免疫性疾病、妊娠、药物、肿瘤等。相关检查包括皮损活检、血沉、抗“O”、结核试验、胸片、血常规等。应该对症对因治疗。如非甾体抗炎药、糖皮质激素、碘化钾、沙利度胺等免疫抑制剂可以用于严重难治性病例。中医中药治疗及物理治疗也有较好疗效。

结节性红斑； 诊断； 治疗

1 结节性红斑的病因

1.1 结节性红斑(EN)的发病与感染密切相关，主要是溶血性链球菌、结核杆菌、沙门氏菌属，少见的如布鲁氏杆菌病[1]、系统性曲霉感染[2]、弓形体病、梅毒、麻风、阿米巴病、乙型肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒及真菌、支原体等。

1.2 EN与系统性炎症疾病 EN与系统性疾病如白塞氏病、炎症性肠病、风湿性关节炎、结节病、结缔组织病等系统性炎症疾病伴发[3]。儿童EN可伴发于系统性疾病或恶性疾病包括幼年特发性关节炎、白塞病、结节性发热性非化脓性脂膜炎、克隆恩病、X连锁无丙种球蛋白血症、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、儿童结节性红斑等，多是系统性疾病表现之一[4]。这与成人以结核杆菌、链球菌等感染为主明显不同。Sweet病并发结节性红斑的病例也有报道。

1.3 EN与肿瘤 EN可能是某些恶性肿瘤在皮肤上的表现。最常见的是淋巴瘤和白血病。少见的肠道、胰腺肿瘤，EN可提示疾病的发展。有霍奇金病史患者出现EN皮损很有可能是疾病复发。Sullivan等[5]曾报道一例急性粒细胞白血病合并EN的病例。

1.4 其他病因 有3%～10% EN与口服溴化物、碘化物、避孕药、磺胺类、青霉素抗生素有关。有4%～6%的孕妇有EN皮损，这可能与雌性激素和孕激素分泌较多有关。

大约30%～50%的EN找不到发病原因，称为特发性EN。

2 EN的临床表现

青年女性较多见，好发于双小腿伸侧，为对称分布的深在性触痛结节，直径约1～10 cm。结节表面皮肤初呈红色，平滑有光泽，略微高出皮面。几天后损害变平，留下挫伤样的青紫色斑。不发生溃疡，皮疹消退后无萎缩和瘢痕形成。结节成批出现，逐渐消退，自然病程数天或数周。全身症状可有发热、头痛、乏力、关节炎及下肢水肿等。

3 EN的相关实验室检查

3.1 一般实验检查 白细胞计数，C反应蛋白，血沉、咽拭子细菌培养、血抗链球菌溶血素“O”，类风湿因子，肝、肾功能、电解质检查、EB病毒DNA、人巨细胞病毒抗体和乙型肝炎病毒表面抗原和丙型肝炎病毒抗体。当怀疑系统性红斑狼疮等免疫疾病时应查抗核抗体谱、补体、抗心磷脂酶抗体谱等。

当怀疑结核感染时，应做PPD试验，完善胸片、胸部CT、痰找抗酸杆菌、痰培养或支气管肺泡灌洗液结核菌聚合酶链反应(PCR)等。应用结核感染T细胞斑点试验)T-Spot可以对潜伏型结核感染具有较高检出率，而不像PPD实验易受卡介苗和受试者免疫状态影响[6]。

3.2 组织病理 主要病理改变发生于皮下脂肪层和皮下脂肪小叶间。在早期急性炎症反应阶段，主要为中性粒细胞浸润，伴有少量淋巴细胞、嗜酸粒细胞和少量红细胞外渗。随着病情发展，中性粒细胞很快消失，而代之以淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润。在脂肪小叶间隔中，可出现巨细胞并伴有明显的纤维蛋白渗出。血管壁增厚，内皮细胞增生和管腔闭塞，无脓肿及干酪样坏死，表皮一般正常。

4 EN的治疗

4.1 一般治疗 卧床休息、抬高患肢、局部冷湿敷、食用清淡性凉利湿之物，慎用辛辣、油腻之品。谷类大多甘平或偏凉，一般均可食用。其中，薏苡仁清热利湿，绿豆、赤小豆清热解毒，煮粥或煮汤饮用均可。蔬菜水果一般均可食用;其中，马齿觅、芹菜、鲜藕等尤长于清热解毒凉血。热重伤津者，宜选用西瓜、梨、丝瓜、冬瓜、番茄等，或生食或挤汁，或煮汤代茶饮。

4.2 病因治疗，也是关键的治疗。

4.2.1 抗结核治疗 Kumar等[7]为了明确EN病人中PPD皮试强阳性患者抗痨治疗的有效性，进行了一个回顾性的分析：他们研究了被诊断为特发性EN同时存在PPD皮试强阳性(硬结的平均直径为19 mm)的47例患者，在缺乏活动性结核的临床表现以及相关阳性实验室结果的情况下接受了抗痨试疗。治疗后的6～8周内，有45例未再出现新发皮损，2例皮疹消退，证明抗痨治疗有效，即使缺乏明确的结核感染证据者也可试用。对于PPD强阳性的患者，尤其在结核病流行区，应该进行抗痨治疗，应用异烟肼、链霉素、乙胺丁醇和利福平等药物。

4.2.2 其他感染 对急性咽炎及有明显发热症状、白细胞计数及中性粒细胞比例增高的患者应给予青霉素类、大环内酯或喹诺酮治疗1～3周。脓癣伴结节性红斑样癣菌疹可以给予抗真菌治疗，应留意病人居住地流行病史[8]。有学者报道[9]使用泼尼松和米诺环素3个月联合治疗1例麻风结节性红斑(ENL)有效。泼尼松起始剂量为1 mg/kg·d，然后每2周减量10 mg，第1个月给予100 mg/d米诺环素，然后再逐渐减量治疗2个月。Filipp等[10]报道2例应用克拉霉素成功治疗血清查有肺炎支原体感染的EN患儿。另有资料报道[11]：用干扰素-α治疗丙肝时复发性EN缓解。病毒感染诱发的EN应用干扰素能明显缓解。

4.3 糖皮质激素和免疫抑制剂 EN可能为机体对病原产生的迟发性变态反应所致。近年有文献证实EN患者存在细胞及体液免疫功能紊乱。由此应予非甾体抗炎药(消炎痛、扶他林、芬必得等)减轻疼痛，病情较重者给予糖皮质激素。仅少数如成人T细胞脂膜炎样淋巴瘤，结节性多动脉炎者患者需要使用糖皮质激素联合环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。治疗药物有秋水仙碱、沙立度胺、因福利美，氯法齐明、己酮可可碱、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤，英夫利西单抗等[12-14]也在尝试使用，对ENL可内服小剂量糖皮质激素合并沙利度胺、雷公藤等。 碘化钾可以应用于特发复发性EN。王淑新等[15]用斯奇康(卡介苗多糖核酸注射液)联合维生素B12治疗EN30例，痊愈18例，显效8例，有效2例，无效2 例，有效率86.67%。

4.4 中医中药治疗 EN是由于外感风邪，内有湿热，蕴蒸肌肤，以致经络阻隔，瘀血凝滞而成。中医称之为“瓜藤缠”。傅红卫等[16]根据EN皮色鲜红、灼热，结节呈蚕豆至核桃大，同时伴有全身不适，有的出现发热等，辨证为急性发作期，治宜清热凉血化痰通络止痛治其标。皮色较暗红，结节缩小，无明显发热等，辨证为间歇期，治宜益气养阴，补益肝肾。刘华昌等[17]用丹参酮胶囊并光量子疗法治疗45例，治愈35例，显效7例，有效3例。丹参酮有良好的活血化瘀、抑制中性粒细胞游走的免疫调节作用。 丹参同时有抗炎、扩血管、促进组织修复等作用。朱嵌玉[18]给予川芎嗪注射液120 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉注射，每日1次，10次为1疗程，2个疗程后观察疗效，结果30例患者，总有效率93%。 川芎嗪有抗过敏、抗血管炎症作用。此外雷公藤也可应用于EN的治疗。

4.5 物理治疗及局部治疗 应用得宝松局部注射或外用糖皮质激素，吲哚美辛、中药等。李青松等[19]用四妙勇安汤加味并且同时外用龙珠软膏治疗结节性红斑30例，总有效率91.6%。陈文华[20]取穴位(一侧取足三里、血海；另一侧取丰隆、阴陵泉)注射丹参治疗结节性红斑5例，要求两侧穴位每日交换使用，1次/d，6次1疗程，疗程间休息3 d。经治疗后，结节疼痛皆逐步缓解。半导体激光照射局部皮损也可以收到很好的效果。

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(收稿：2015-11-23 修回：2015-11-30)

Update of diagnosis and treatment of erythema nodosum

ZHANGChen,GAOBing'ai,CHENYuxin,LIUYan,XUJun.

DepartmentofDermatology,BeijingAerospaceGeneralHospital,Beijing100076,China

ZHANGChen,E-mail:t0301064@aliyun.com

Erythema nodosum (EN) is an inflammatory condition characterized by inflammation of the fat cell of the skin, resulting in tender red nodules or lumps that are usually seen on both shins. It can be caused by a variety of conditions, including idiopathic, infection, autoimmun disorders, pregnancy, medication and cancer. Relative examination include biopsy, ESR, ASO, intradermal tuberculin test, chest X-ray, blood count and so on. Treatment should focus on the underlying cause. NSAID, corticosteriods, potassium iodide, thalidomide can be used in severe refractory cases. Both traditional Chinese medicine and physical therapy are also effective.

erythema nodosum; diagnosis; treatment

北京航天总医院,北京，100076

张琛，E-mail： t0301064@aliyun.com