关节镜技术在关节结核诊疗中的价值

黄迅悟 吴霄



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关节镜技术在关节结核诊疗中的价值

黄迅悟 吴霄

关节镜是关节外科重要的诊疗工具，在关节结核的诊断和治疗中发挥着特殊作用。关节结核起病隐匿，病原学诊断阳性率低，临床诊断困难；关节镜可在直视下观察病变，选取典型病变组织进行活检病理检查，以提高诊断阳性率。关节结核病变复杂多样，不同病变时期关节镜技术实施治疗的方法有差异。作者介绍了关节结核关节镜手术的术前准备、诊断方法及关节镜下不同治疗方法的手术指征、禁忌与操作要点。

关节结核； 关节镜； 诊断； 治疗

关节镜技术是关节外科的重要诊疗工具。1918年日本东京大学高木教授首次使用膀胱镜观察膝关节结核患者关节内的病变，并以膀胱镜为基础，设计了用于观察关节腔的内镜，定义为关节镜[1]。随着工程技术及光学、电子学、激光学等领域的发展，成像系统的分辨率、色彩真实度不断提高，关节镜及操作系统不断改进，手术器械越来越精细。关节镜手术具有微创、精度高、恢复快的优点，不仅已应用于髋、膝、踝、肩等大关节，还可以在指间关节、掌指关节等小关节进行[2]。如今关节镜不仅是关节病诊断手段，也是关节病治疗工具。关节结核病变复杂多样，诊断与治疗困难，关节镜在关节结核的诊疗中有重要的作用。

一、关节镜手术的术前准备

关节镜检查与治疗属于微创手术，术前需完善相关的术前检查。除了心电图、胸片、凝血功能、传染病八项、肝肾功能等常规术前检查外，对确诊或可疑关节结核患者，术前还需做如下特殊准备。

1.结核相关检查：对于可疑关节结核患者术前应做关节穿刺，穿刺液涂片查抗酸杆菌或进行结核分枝杆菌培养，穿刺组织做病理检查及聚合酶链反应(PCR)有助于确定诊断。对于确诊关节结核的患者，应行结核分枝杆菌传统药物敏感性试验(简称“药敏试验”)或分子生物学耐药基因检测，以指导临床用药[3-4]。此外PPD试验、结核特异性细胞免疫三项(简称“结明三项”)、γ-干扰素释放实验等结核病相关检查也有诊断参考意义[5]。

2.炎症指标监测：红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation Rate, ESR)、C-反应蛋白、前列素原等炎性指标可反映结核活动性及抗结核药物治疗是否有效；术前监测上述炎性指标，经抗结核药物治疗后炎性指标下降，表明抗结核药物治疗有效，此时手术相对安全。

3.影像学检查：检查受累关节的具体情况及其他器官有无结核病变，行X线、MRI、CT等相关影像学检查，明确关节病变的范围、程度及病情发展阶段，确定死骨形态、大小、数目及脓肿大小和位置，制定周密的诊疗计划。

4.全身情况评估：关节结核患者有不同程度的贫血、低蛋白血症。术前血红蛋白及白蛋白指标可反映患者营养状况。当血红蛋白与白蛋白低时，应先予纠正，待患者病情平稳、一般状况恢复良好之后，再行关节镜手术诊疗。

5.进行有效的抗结核药物治疗：结核病为全身性感染，有效的抗结核药物治疗是任何外科诊疗的基础。在没有有效抗结核药物治疗的情况下，做任何外科干预不但起不到治疗作用，还会产生结核感染扩散及窦道形成的风险。所有怀疑关节结核患者术前应给予有效的抗结核药物治疗至少3周，待结核中毒症状减轻、全身情况好转时手术，预防术中及术后结核分枝杆菌血行播散。

二、关节镜技术在关节结核诊断中的应用

关节结核的临床病理过程可分为单纯滑膜结核、单纯骨结核、早期全关节结核和晚期全关节结核四种类型。最初关节结核表现为单纯滑膜结核及单纯骨结核，此时关节软骨未受累，关节功能近于正常；如果结核病变未能在此阶段治愈，单纯滑膜结核进一步发展，滑膜病变将破坏关节软骨，进而侵及软骨下骨；单纯骨结核进一步发展将穿破关节软骨，进入关节腔、波及关节滑膜，两者病变最终将导致滑膜、骨、软骨同时受累，称为全关节结核。全关节结核又分为早期和晚期阶段，早期阶段关节软骨面仅破坏1/3，如果患者在早期阶段得到治愈，关节部分功能将得以保留，若已达晚期阶段，大部分软骨面被破坏，关节毁损、关节功能完全丧失。所以关节结核的早期诊断及治疗意义重大。

关节结核早期临床表现缺乏特异性，患者常为单个关节发病，很少有肺结核病史及发热、盗汗、消瘦等全身症状，常与类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、慢性骨髓炎等疾病相混淆，无法通过临床症状、影像学及血清学检查明确诊断[5]。对于疑似关节结核患者，可以在术前准备充分后，在关节镜下直接观察病变特点。并在直视下选取典型病变组织，为病理科提供高质量标本，提高诊断的准确性。关节镜可在直视下对病灶进行观察和探查，并具有一定的放大作用，还可行动态观察，具有不可替代的优点，可为关节结核的诊断提供有力的依据。不同阶段关节结核，镜下有着各自特异性的表现[7-8]。

1.侵及滑膜：早期滑膜肿胀充血，镜下可见滑膜充血水肿，“舌样”改变；此后滑膜增生，可见滑膜表面粗糙，形成绒毛乳头增生，表面出现干酪样坏死和结核结节；关节滑液内沉积的纤维蛋白块随着关节活动挤压，呈白色有光泽的米粒样体。晚期随着结核性肉芽组织对滑膜的破坏，滑膜结构消失，纤维组织增生肥厚、变硬，表面粗糙灰暗，干酪样物沉着。

2.侵及软骨：滑膜结核发进一步发展，结核肉芽组织由关节软骨边缘侵袭，在软骨下扩散，软骨与软骨下骨分离，脓性肉芽组织附着于软骨下骨表面，软骨无光泽、变薄、松脆无弹性，部分漂浮的软骨面因挤压而最后皱缩变形。

3.侵及骨组织：结核性肉芽组织经关节边缘非持重部位及韧带附着部周围逐渐侵蚀骨组织，形成局灶性骨破坏，与关节腔相通，骨破坏区内可见结核性肉芽组织或干酪样物质填充。

关节镜下特异性改变可协助关节结核的诊断，关节镜诊断关节结核的准确率达到80%，最终确诊需要病理检查证实[9-10]。不同病变组织，病理改变特异性及含菌量不同，肉芽组织有结核特异性改变，其含菌量也是各病理组织中最高的，结核分枝杆菌培养及分子生物学检测阳性率也最高；在关节镜下选择病理改变特异性强、含菌量多的病理组织活检标本，最优先选择肉芽组织，其次的选择是干酪组织[9]。

三、关节镜技术在关节结核治疗中的应用

近年来随着关节镜技术不断发展，临床上单纯以诊断为目的的关节镜检查已越来越少，多在关节镜检查后完成关节镜治疗。目前手术适应范围不断扩大，已可用于关节结核治疗的各个阶段。骨关节结核是结核分枝杆菌全身感染的局部表现，其最根本的是有效的抗结核药物化疗，外科治疗仅是抗结核药物化疗的补充与完善。关节镜手术可有效清除病灶内结核分枝杆菌，去除堡垒，充分暴露，有利于药物充分发挥作用。所以治疗过程中应始终贯彻整体与局部相结合的治疗原则。

1.关节镜手术的目的： 在微创下清除结核病变组织，缩短疗程，防止复发；改善血供情况，加快关节组织修复，提高关节内抗结核药物浓度；改善关节功能；对于关节功能完全丧失者，行关节融合术以稳定关节。

2.关节镜手术的适应证：单纯滑膜结核经正规抗结核药物治疗3个月无效，患者关节疼痛、肿胀无缓解，关节活动度无改善；临近关节面的单发骨结核有进一步发展及破入关节腔的危险；早期全关节结核为了抢救关节功能；晚期全关节结核微创下行关节融合术。

3.关节镜手术的禁忌证：全身情况差，贫血、低蛋白血症未纠正而不能耐受手术者；长期服用免疫抑制剂或免疫功能低下者；不能耐受正规、足疗程化疗者；肺部、脊柱或其他脏器活动性结核尚未得到有效控制者；耐药、耐多药结核分枝杆菌感染，标准抗结核化疗无效，全身中毒症状严重者[11]；肌间隙内病灶，关节镜难以清除者；多发、远离关节面的骨结核，病灶内巨大死骨等在关节镜下难以彻底清除病灶者。

4.滑膜切除术：关节镜手术视野广、清晰，可准确看到病变滑膜。手术通常需要多个入路，镜头和刨刀交替进入各入路，按照顺序清理关节各个间室内所有增生、肥厚、苍白的滑膜组织，彻底清除病灶，直至见到血供丰富、弹性较好的滑膜组织；同时应避免切割过深损伤关节囊，防止结核分枝杆菌扩散。例如，在膝关节可以通过后方入路，切除后方关节腔的滑膜组织，术中应仔细探查软骨面及半月板，如软骨面已有部分剥离及浮动应予以清除；若病变累及半月板，也应切除；探查韧带，将附着其上的肉芽组织清除；如有窦道应彻底清除窦道病变组织后缝合切口；部分患者可放置关节冲洗管，行关节腔对流冲洗5～7 d，冲洗出关节腔中残留的组织碎屑及结核分枝杆菌。关节镜滑膜切除术可以清除病变滑膜、肉芽组织及炎性介质，减少关节软骨的破坏，改善软骨的营养状态，阻止结核进一步侵犯软骨及软骨下骨而发展为全关节结核[12-15]。

5.病灶清除术：对于临近关节面的单纯单发骨结核、早晚期全关节结核，应用关节镜手术清理关节腔、清除病灶，其创伤小、关节功能恢复快。病灶清除手术入路与滑膜切除手术入路相同，彻底清除骨内病灶是手术成功的关键。镜头进入关节腔后，充分显露关节腔内视野，观察滑膜、软骨及骨破坏情况，以大量生理盐水冲洗关节腔，根据MRI、CT等影像显示的病灶位置和范围，彻底清除病变滑膜、肉芽组织、脓肿及干酪样物质；清除关节外脓肿时，要注意避免损伤重要的神经血管。术中注意保护关节稳定结构，以便术后早期进行康复功能锻炼。对于多发骨内结核及远离关节较深的骨结核，关节镜下难以彻底清除的病灶，应选择开放病灶行手术清除术[16-17]。

6.关节融合术：晚期全关节结核，关节功能完全丧失，可在关节镜下行关节融合术以稳定关节。关节镜下关节融合术可用于踝关节、距下关节、距舟关节、膝关节等。术前应依据病灶的情况，设计好应切除的骨端长度，防止肢体过于短缩，同时还应考虑截骨的角度，截骨后使关节在功能位融合。例如，膝关节股骨及胫骨端切除长度一般不超过2 cm，骨缺损处取自体骨植骨，在伸膝状态下测定下肢力线，保证屈膝15°～20°，外翻5°～7°。术中彻底切除增生滑膜、关节软骨，清除骨端病灶，打磨软骨下骨，对合骨面。术后使用外固定架固定，经皮内固定或石膏固定。应用关节镜手术治疗关节结核可以较彻底地清除结核病灶，尽可能地保留非负重关节的功能，提高负重关节的融合率。

7.术后处理：对于保留关节功能的患者，术后及时使用关节被动活动器，预防关节粘连，改善关节功能。所有患者术后均继续行正规抗结核药物治疗12～18个月，期间监测ESR、C-反应蛋白、肝肾功能及局部切口等，了解结核感染控制情况及抗结核药物所致的不良反应，必要时调整用药。

四、结语

单纯滑膜结核、早期全关节结核实施关节镜手术可彻底清除病灶，具有手术创伤小、视野广、能最大限度地保留关节功能等优势[18]。部分关节严重毁损的晚期全关节结核可在关节镜下行关节融合术。随着关节镜手术器械的不断改进及手术技术的提高，关节镜技术在关节结核诊疗中将发挥越来越大的作用。

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(本文编辑：薛爱华)

Value of arthroscopic technique in the diagnosis and treatment of joint tuberculosis

HUANGXun-wu*,WUXiao.

*DepartmentofOrthopedics,OrthopedicCenterofPLA,No.309HospitalofPLA，Beijing100091,China

HUANGXun-wu,Email:hxw_309@163.com

As an important diagnostic and therapeutic tools in joint surgery, arthroscopy plays a special role in the diagnosis and treatment of joint tuberculosis. With insidious onset, joint tuberculosis has a low positive rate in etiological diagnosis, and the clinical diagnosis of this disease is difficult; arthroscopy can observed lesions under direct vision and selected the typical lesion to performe a biopsy in which could improve the diagnostic positive rate. Joint tuberculosis is very complex and diversified, so in different disease periods,the therapeutic method of arthroscopy is different. This article has introduced the preoperative preparation, diagnostic methods, surgical indications, contraindications and operation points of arthroscopy in joint tuberculosis.

Joint tuberculosis； Arthroscopy； Diagnosis； Treatment

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.003

首都临床特色应用研究项目(Z1211070010112094)

100091 北京，解放军第三○九医院关节外科[黄迅悟、吴霄(河北北方学院研究生院，在读研究生)]

黄迅悟，Email: hxw_309@163.com

2016-02-04)