血液净化在婴幼儿重症治疗中的护理进展及展望

高海涛，孙颖，齐玉凤，董建英

血液净化在婴幼儿重症治疗中的护理进展及展望

高海涛1，孙颖1，齐玉凤1，董建英2

血液净化技术是将血液由体内引出体外并通过血液净化装置，去除血液中的代谢废物和多余水分的一种治疗方法。血液净化技术分为两类，一是间断血液净化，二是连续血液净化（CBP），CBP技术又称为连续肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT技术与间断血液净化技术中的血浆置换（PE）技术目前是儿童重症监护室（PICU）中经常应用的两种技术，也成为挽救重症患儿生命，减少并发症的有力武器。在儿童重症医学领域，CRRT的适应症除了儿童急性肾功能衰竭之外，还扩展到脓毒症、多脏器功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、全身炎症反应综合征等多种重症疾病的救治。PE技术在PICU中的主要适应症有凝血系统障碍疾病和自身免疫系统疾病，自1977年Kramer提出并广泛应用，经过40多年的临床实践［1，2］，在成人中应用已相对成熟，在国内儿童重症医学领域开展较晚，目前并没有真正针对婴幼儿设计的CRRT机器，基本都是在成人机器上进行管道改进减少预冲量以适应婴幼儿患者使用，机器的预冲量大，需要更多的血液制品预冲，并不适合婴幼儿使用［3］；由于婴幼儿血管纤细、解剖标志不够突出，血管通路建立困难；婴幼儿体重低，抗凝困难，且婴幼儿年龄小，并发症多，如：低血压、低体温、低血糖、管道内凝血等［4］，存在诸多护理问题，但目前国内外并没有一套针对婴幼儿尤其是新生儿血液净化治疗及护理的规范，现就目前国内外情况综述如下。

1 血液净化在婴幼儿治疗中常见护理问题

1.1低血压 于颖等［5］认为，由于婴幼儿血容量少，进入体外管路的血液占总血液量比例较成人明显增高，特别是在治疗的早期，容易因体内有效循环血量减少甚至影响生命体征，表现为血压降低、心率增快、恶心、呕吐、面色苍白、出汗等症状。血容量不足与患儿年龄小，躁动、神志不清、导管位置不佳或贴壁有关［6］。若患儿频繁躁动，不仅导致血流量不足，还可使血管通路脱出、穿刺部位渗血、凝血时间延长、管路及滤器内凝血等， 因此在治疗时应适当使用镇静剂［7］。

1.2低体温 由于婴幼儿，特别是新生儿体温中枢发育不成熟，低体温是常见并发症［8，9］，如不能及时发现与处理将引起新生儿硬肿症，同时血液温度过低易发生凝血机制和血流动力学紊乱，影响血液净化的有效治疗。

1.3低血糖 葡萄糖是新生儿大脑代谢主要的、基本的能量来源［10］，由于新生儿期特别是生后3 d内患儿对糖代谢的调节能力差，易出现糖代谢紊乱，严重者可导致永久性脑损伤甚至死亡。如因某些疾病需进行血液净化治疗时应特别注意患儿血糖的变化。

1.4血管通路建立困难 血管通路的正确选择是治疗成功的关键。由于新生儿血管纤细，解剖标志不够突出，不易定位，穿刺时间长，易导致穿刺失败，从而出现气胸、血胸、血肿、神经损伤、胸导管损伤等并发症［11］。

1.5体外循环和滤器易凝血 在治疗中，抗凝是一个很具挑战性的问题，它的预防和护理应首先保持体外循环通畅，最易形成血凝块的部位为血管通路、血滤器、静脉壶［12］。Panphanpho等［13］研究认为，在治疗中生理盐水冲洗体外循环管路对预防管路凝血并无帮助。选择合适的抗凝剂和抗凝方案是安全有效抗凝的关键。其次血液循环中的气泡是导致凝血的重要原因之一［14］，婴幼儿由于循环血量少，通常选择没有动脉壶的循环管路，但存在的弊端是一旦因压力控制、滤器前采血、滤器前泵管内含气泡等不当操作，空气很容易进入滤器，从而增加滤器堵塞的风险，应严防空气进入循环管路。

2 血液净化在婴幼儿治疗中的相关护理措施和对策

2.1预防低血压的护理措施

2.1.1全血预冲 王斌［15］认为，当体外血液超过总血液量的10%～15%，进行CRRT治疗应当进行管路全血预充，以免发生低血压和贫血。预冲前为防止滤器堵塞，应将全血进行过滤，排出生理盐水，动静脉端接在同一滤过后血袋上让机器自转10～15 min，期间调整机器循环血液内离子及酸碱度平衡，确保运行良好、平稳上机［16］。准确记录每小时出入量及超滤量，掌握量出为入的原则。在治疗后，管路中的血液不能回输，因回输则可能导致体液过载或高血压。

2.1.2平稳上机 目前相关文献提出了CRRT治疗中低体温的问题［17］，并无具体应对措施，多为在上机的初期血流速从最小量逐渐上调至治疗量，操作时一边上调血流速一边观察患儿是否有血压降低、心率增快等变化，如患儿生命体征变化快应减慢上调的速度，直至患儿生命体征稳定，在上机的30 min～1 h内以保证液体平衡为主，不建议上机后立即脱水，平稳上机后再调至治疗量。

2.1.3适当镇静 李占军［18］认为，右美托咪定1.0 ug/（kg·h）在小儿中应用安全，可持续静脉泵入，妥善固定各管路，防止因患儿躁动导致管路滑脱、出血等情况。

2.2防止低体温的护理 目前相关文献只提出了低体温的问题，并无具体应对措施［19］，但临床上5 kg以下患儿住新生儿辐射台，将温度调整在35.5～36.5 ℃之间，将血液净化机温度调整在38.5～39.5 ℃之间，必要时在回血端接输血恒温器加温管道，将血液净化管路用隔热纸包裹，减少散热。5 kg以上患儿除增加盖被外，还可加用恒温毯，将毯温设置在39～41 ℃，在治疗过程中可使用肛温探头持续监测，护士应加强巡视，严密观察。

3 展望

临床实践证明，通过护理人员精心护理，避免并发症，CBP技术在婴幼儿中能够安全、有效地应用。但由于婴幼儿个体差异大，很多研究设计方法的局限、样本量小、局限于回顾性、单中心研究等原因，在临床护理中缺乏规范及指南，下一步有必要在婴幼儿中开展随机对照、多中心的前瞻性研究，为CBP技术在婴幼儿中的应用提供更加强有力证据。

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本文编辑：张磊

R541.4 【文献标志码】A

1674-4055（2016）03-0381-02

1100700 北京，北京军区总医院附属八一儿童医院儿童外科重症监护室；2100700 北京，北京军区总医院附属八一儿童医院护理办公室

董建英，E-mail：marrydong@sina.com.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.40

2.3预防新生儿低血糖 葡萄糖是新生儿大脑代谢主要的、基本的能量来源，新生儿低血糖可能导致永久性脑损伤，当新生儿出生24 h内血糖低于2.2 mmol/L，出生24 h后血糖低于2.2～2.8 mmol/L时［10］，应及时报告医生，给予处理。当血液净化PE模式时，应同时遵医嘱持续泵入含糖液体，防止患儿低血糖的发生。

2.4超声引导下静脉穿刺 此方法可利用超声随时改变切面的优点直观动态显示穿刺针的位置，与静脉的位置关系利用不同的切面实时观察并调整穿刺针和血管的最佳穿刺角度，提高成功率，节约时间，避免并发症。于伟红［20］研究证实，超声引导下在小儿一次性置管成功率为86.7%，明显高于传统体表定位法66.6%。并发症的发生率6.7%，也明显低于传统穿刺法20%。穿刺部位婴幼儿首选颈内静脉，因为颈内静脉在婴幼儿期的发育要比股静脉、锁骨下静脉粗［21］。

2.5防止循环管路及滤器凝血

2.5.1选择合适的抗凝剂和抗凝方案 目前使用最广泛的抗凝剂仍是普通肝素或低分子肝素，但抗凝的同时也导致了出血风险的明显升高，甚至可能增加患儿的死亡率［22］。对于凝血功能障碍、病情本身导致血小板低下等高危出血风险患儿，选择抗凝剂应更加谨慎。使用局部枸橼酸体外抗凝已成为当前研究的热点［23-25］。Soltysiak等回顾性分析了分别使用肝素和枸橼酸抗凝进行CRRT治疗的患儿，发现枸橼酸抗凝更安全、易用，而且体外管路使用寿命更长。Oudemansvan等报道，使用枸橼酸抗凝，相比低分子肝素，能减少出血风险，并提高患者生存率。由于枸橼酸浓度测定尚未广泛开展，故临床上常通过检测外周及滤器后血中离子钙浓度来调整枸橼酸用量。通过滤器前动脉端输入枸橼酸，使滤器后离子钙浓度维持在0.25～0.35 mmol/L间，有效抑制凝血过程，发挥体外抗凝作用，保证治疗顺利进行。应用局部枸橼酸体外抗凝时，管路中的枸橼酸可被滤器部分清除，剩余部分进入体内后则通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根。枸橼酸的代谢属于有氧代谢，当患儿存在低氧血症、组织低灌注、肝功能异常等情况时，可因代谢能力的下降导致枸橼酸蓄积，应慎用局部枸橼酸抗凝。

2.5.2防止空气进入循环管路 如选择不含有动脉壶的儿童管路，护理人员应谨慎操作，严格防止气泡进入管腔内，同时建议静脉壶血液平面保持2/3水平，如过高防止血液溢入压力传感器，过低易导致空气报警或将气体输入患儿体内［29］。

2.5.3其他护理措施 观察动脉压、静脉压、跨膜压有无进行性上升，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层等。在治疗中尽量避免输入全血、脂肪乳、血浆等胶体物质，因其增加血液粘稠度，易致体外循环凝血。如需输入血制品，最好在停止血液净化治疗后输入。