以肠梗阻为首发表现的胃癌术后肠道转移1例

沈佳佳 范一宏 蔡利军 吕 宾

·临床报道·

以肠梗阻为首发表现的胃癌术后肠道转移1例

沈佳佳 范一宏 蔡利军 吕 宾

肠梗阻；胃印戒细胞癌；肠道转移

胃癌的远处转移主要发生于腹膜以及肝脏，而肠道转移相对罕见。因此，胃癌转移的临床表现通常为淋巴结肿大、腹部包块、肝区不适、黄疸、腹水等，而以肠梗阻为首发表现的胃癌转移则非常罕见。且因其临床表现缺乏特异性，术前诊断与鉴别诊断都十分困难，容易导致误诊、漏诊而延误治疗。现结合国内外文献复习将我院收治的1例以肠梗阻为首发表现的胃印戒细胞癌术后肠道转移报道如下。

1 病例介绍

患者，张××，男，64岁，6年前胃穿孔后确诊胃癌于当地医院行胃癌手术，病理诊断：胃窦大弯侧溃疡型印戒细胞癌。2014年3月出现排便困难并逐渐加重，偶有腹胀，大便量少，伴有黄色水样便，就诊于当地医院，肠镜检查示：直肠肿块，性质待查；PET/CT：胃癌术后改变，直肠FDG代谢增高，考虑直肠转移可能大。2014年4月转至我科治疗。入院查体：皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及，腹平，上腹正中约10cm纵行手术瘢痕，无胃肠型及蠕动波，腹壁稍紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音4～5次/分。实验室检查：外周血WBC 3.6×109/L，N 46.9%；ANCA抗内皮细胞抗体阳性；ANA 1∶100；鳞状细胞癌抗原2.40ng/ mL；T-spot：A抗原：50，B抗原：35。结核感染群体反应抗体检测及混合淋巴细胞培养均有反应性；结肠镜检查：直肠溃疡伴水肿性改变，直肠黏膜中度慢性活动性炎伴糜烂（插页图1）。超声肠镜示病灶所在肠管黏膜层、黏膜下层呈等高回声，增厚约6mm，和固有肌层分界清晰，周围未见明显肿大淋巴结。诊断：直肠炎症性改变（插页图2）。病理诊断：直肠增生性息肉。胃镜：吻合口炎，病理：吻合口黏膜中度慢性炎。腹部B超：肝内囊肿，胆壁胆固醇结晶；小肠CT示直肠壁明显增厚（插页图3）。治疗予福松、美沙拉嗪灌肠及口服等对症治疗，症状改善，间歇治疗8个月。

2014年12月初患者无明显诱因下出现腹胀，半月后症状加重，伴大便不解。腹部平片和CT示：腹腔内肠管扩张伴气液平，考虑肠梗阻。再行肠镜检查：降结肠狭窄，病理：降结肠少量腺癌组织（插页图4）。全腹部CT示：降结肠肠壁增厚伴不全性肠梗阻（插页图5）。胃镜：残胃吻合口炎（插页图6）。予降结肠金属支架植入，肠梗阻症状改善。2周后患者发生小肠穿孔致重症腹膜炎，急诊手术发现回肠距离回盲部120cm处肠壁长约1.5cm穿孔，小肠、大肠遍布散在白色斑片状病灶，多处肠管缩窄，近端肠管扩张，腹腔大量粪水。术后诊断：回肠穿孔并弥漫性腹膜炎；胃癌术后肠道转移；不全性肠梗阻。患者抢救无效、死亡。

2 讨论

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，胃印戒细胞癌起源于黏膜固有层中腺体颈部未分化干细胞，是一种低分化、具有特征性的黏液分泌性腺癌，有报告显示其在胃恶性肿瘤中所占比例为16.23%[1]。胃癌的扩散与转移途径有直接弥漫浸润、淋巴转移以及血行转移，其远处转移主要发生于腹膜以及肝脏，而肠道转移相对罕见[2]。因此，临床上胃癌复发或转移主要表现为淋巴结肿大、腹部包块、肝区不适、黄疸、腹水等，而以肠梗阻为首发表现的胃癌术后转移则较为少见。且由于胃癌手术涉及到大范围的脏器切除和淋巴结清扫，术中游离的组织范围较广，极易引起术后肠管粘连，而使得部分患者出现肠梗阻的表现，在临床中如果仅仅根据症状和体征，难以将其与胃癌术后肠道转移引起的肠梗阻相鉴别[3]，甚至X线、CT、B超等常规检查也难以明确，故易将胃癌术后肠转移患者误诊为胃癌术后粘连性肠梗阻。

该例患者首次入院以排便困难起病，鉴于患者有胃癌术后6年史，肠镜发现直肠肿块，且直肠FDG代谢增高，应考虑胃癌肠道转移的可能。患者直肠症状病程短，多次肠镜和超声均表现为良性病变，又缺乏病理学等证据支持，而直肠FDG升高提示直肠肿瘤可能大，但也有一些炎症性病变、腺瘤等可形成高代谢灶[4]，且患者对5-氨基水杨酸治疗反应较好，因此首次我科就诊考虑直肠炎症性病变。8个月后患者以“不全性肠梗阻”入院时，病情已然加重。在诊断胃癌肠道转移时存在诸多类似的干扰因素，胃癌肠道转移多累及黏膜下层，黏膜层多完整，结肠镜下表现为黏膜下层结节状病变，少数为息肉样病变，易误诊为肠道原发肿瘤、克罗恩病、缺血性肠炎、肠结核或肠道憩室炎等疾病，因此内窥镜下活检阳性率低，文献[5]报道误诊率为39.3%，应用黏膜下活检技术可以提高诊断阳性率。此外，影像学检查中，CT可发现肠管向心性增厚，钡灌肠检查可见结肠节段性狭窄。早期识别胃癌肠道转移，对于判断患者预后以及指导治疗非常重要。

总体而言，胃癌术后发生复发、转移提示预后不良。对于有胃癌或胃癌术后病史的患者，出现不明原因的肠梗阻时，应高度怀疑胃癌术后肠道转移，取病理活检应层次更深、范围更广，必要时腹腔镜探查，以尽可能早期诊断。

［1］曹燕平,李建生.1380例胃癌的胃镜检查统计分析［J］.肿瘤基础与临床，2010，23（3）：253-256.

［2］Jang HJ，Lim HK，Kim HS，et al.Intestinal metastases from gastric adenocarcinoma：helical CT findings［J］.Comput Assist Tomogr，2001，25（1）：61-67.

［3］李博.经胃肠道肿瘤术后复发与肠粘连引起的肠梗阻临床研究［J］.中国卫生标准管理，2014，（22）：59-60.

［4］刘玉暖，贾立镯，韩静雅，等.18F-FDGPET/CT显像在肠道肿瘤诊断中的价值［J］.肿瘤影像学，2013，22（3）：207-210.

［5］邱雁，李江，王文卿，等.结直肠病变患者的肠镜活检及联合检测血清CEA、CA19-9、CA72-4［J］.临床检验杂志，2013，（10）：795-796.

（收稿：2015-08-16 修回：2015-09-20）

浙江中医药大学附属第一医院消化科（杭州 310006）

范一宏，E-mail：yhfansjr@163.com