俞尚德治疗功能性消化不良经验

刘苏娅 俞尚德

·名老中医经验·

俞尚德治疗功能性消化不良经验

刘苏娅 俞尚德

功能性消化不良；俞尚德；临床经验

俞尚德主任中医师系第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医70余载，融贯中西医，专攻脾胃病，诊治功能性消化不良经验独到，疗效显著。笔者有幸随诊学习，感受颇多，现将其诊治该病的经验作一总结，以资同道。

1 审病辨证

功能性消化不良是一组无器质性原因、慢性或反复发作性的上消化道症候群，俞老师主张采用“审病辨证”的临床诊疗思维诊治该病。对于功能性消化不良的确诊强调必须经实验室、影像学和内镜检查排除消化系统的器质性病变及全身其他系统可引起消化不良的疾病方可成立，并依据功能性消化不良所出现的上腹部疼痛或饱胀、嗳气吞酸、恶心呕吐、咽部梗阻感等不适症状，将该病归属于中医“胃脘痛”、“痞满”、“嗳气”、“反酸”、“呕吐”、“梅核气”等范畴[1]。脾胃属土，主运化，脾主升清，胃主降浊，脾升胃降乃是水谷精微得以转输和运化的关键。肝属木，主疏泄，肝的疏泄功能正常，全身气机才能调畅，有助于脾胃气机的升降协调。肝郁气滞，疏泄失职，脾胃升降失调，中焦气机壅滞，不通则痛，症见胃脘痛；胃气不降，症见痞满不舒；胃气上逆，症见嗳气、呕吐、反酸等；津液不得输布，凝结成痰，痰气结于咽喉，症见咽部梗阻感。该病主要由饮食失宜，情志不舒，外邪客胃，脾胃素虚所致，病机责之脾胃健运失司，肝气郁结，气机升降失调，胃气逆滞，总属肝胃不和之证。早在内经就有关于肝胃不和之证的记载，《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《血证论》也言：“木之性疏泄，食气入胃，全赖木气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，飧泻中满之证在所难免”。由此可见肝的疏泄功能对维持脾胃正常功能具有关键作用。故俞老师立疏肝利气，和胃降逆为治疗功能性消化不良的大法。

2 遣方用药

俞老师根据多年的临床经验，创立了治疗功能性消化不良的经验方——芍甘苏枳汤，基本组成：炒茅术、炙甘草、白芍、制川朴、苏木、炒枳壳、广木香、佛手片各10g，淡吴萸3～4g，茯苓15g。方义简析：（1）茅术一药，《本草正义》言：“气味雄厚，较白术越猛，能彻上彻下”。朱丹溪谓之“能总解诸郁”。该药既能健脾助运，又能调畅肝脏气机。（2）芍药、甘草二味药组成芍药甘草汤，白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳；甘草益气和胃，缓急止痛。体现了叶天士所言“凡醒胃必先治肝，欲安胃先平肝木，治肝可以安胃，治胃勿忘肝”之要旨。此外《医学心悟》言“芍药甘草汤治腹痛如神”，俞老师早期进行的动物实验也证实该方具有解痉镇痛作用，可以消除或缓解功能性消化不良上腹痛等常见症状。（3）吴茱萸具有疏肝理气、散寒止痛、降逆止呕等功效，药理研究亦证实该药具有调节肠道运动、镇痛、止呕等作用，有助于缓解功能性消化不良症状。（4）川朴、苏木、枳壳、木香、佛手均有疏肝解郁、行气和中的功效。（5）俞老师临证发现该方有一定的调节胃肠道动力的作用，但服药后大便往往会转溏，故加茯苓以健脾渗湿。

俞老师常依据临床症状随证用药：消化道症状空腹较餐后时明显，则多为虚证，加黄芪、党参各15g，白术10g，健脾益气以补中；嗳气频，加代赭石、紫石英各15g，平肝降逆以止噫；恶心剧，加姜半夏10g，和胃降逆以止呕；腹胀明显，加沉香曲20g，陈皮10g，疏肝和胃以化滞，木香易槟榔10g，加强行气导滞以除胀；胸部痞塞甚，加薄荷3g，生姜3片，疏肝和胃以消痞；泛酸多，加益智仁、赤石脂各10g，温中固涩以制酸；肠鸣辘辘有声，加黄芪10g，桂枝6g，温阳化气以利水。

3 重视情志调摄

功能性消化不良是一种典型的心身疾病，与异常的情绪状态有很大的关联。俞老师认为，“忧思伤脾”、“暴怒伤肝”，可直接伤及肝脾两脏，影响脏腑功能。情志不舒，气机失调，肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆，可导致脾胃健运失司，而这正是功能性消化不良的病机关键所在。脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃运化失职，常可导致气血生化不足，心神失养，从而出现各种神志方面的异常。因此，功能性消化不良患者很多会伴有焦虑、烦躁、抑郁、失眠等症状，有部分患者处于躯体形式障碍，存在疑病症、躯体化障碍等表现。对于该类患者，俞老师除了运用中医汤药治疗，还十分重视心理疏导，临证时耐心聆听患者倾诉，循循善诱，真诚劝慰，努力消除患者不良情绪，从而提高疗效。

4 病案举例

病案一：刘某，男，39岁。初诊日期：2012年3月5日。患者近3个月来感进食后上腹部痞胀不适，嗳气频，食欲可，大便溏或干，日行1～2次，苔薄白，脉弦滑。胃镜镜下诊断：慢性浅表性胃炎；病理诊断：（胃窦）黏膜慢性轻度浅表性炎。腹部B超肝胆脾胰未见异常。治以芍甘苏枳汤为基本方，因患者上腹胀、嗳气明显，加用沉香曲疏肝和胃化滞，紫石英平肝降逆止噫。拟方如下：苍术、川朴、白芍各10g，淡吴萸4g，茯苓15g，苏木、炒枳壳、佛手片各10g，广木香6g，沉香曲20g，紫石英先15g，炙甘草10g，7剂。复诊时，患者诉上腹部痞胀较前好转，嗳气仍存，以前方加生诃子10g，以敛摄逸散之胃气。三诊时，诉大便偏溏，次数无增减，余证均和，加用炒白术10g，以健脾，14剂，以后诸证向安。

病案二：温某，女，31岁。初诊日期：2012年6月1日。患者近1年来情绪低落，食后易饱胀，空腹胃脘嘈杂疼痛，喜按，泛呕恶，时有返酸，咽部梗阻感，食欲欠佳，大便溏，日行1～2次，排便不尽感，睡眠差，苔薄白，脉微弦滑。胃镜镜下诊断：慢性浅表性胃炎，病理诊断：（胃窦）黏膜慢性中度浅表性炎。腹部B超肝胆脾胰未见异常。治以芍甘苏枳汤为基本方，因患者空腹时胃脘痛，疼痛时喜按，辨为虚证，加用炙黄芪15g，加之上腹胀、恶心、泛酸明显，故加用沉香曲疏肝和胃化滞，姜半夏和胃降逆止呕、益智仁温中固涩制酸。拟方如下：炙黄芪15g，苍术、川朴、白芍各10g，淡吴萸4g，茯苓30g，苏木、炒枳壳、佛手片各10g，广木香6g，沉香曲20g，煨益智仁、姜半夏、炒白术、炙甘草各10g，7剂。复诊时，患者诉呕恶、返酸、咽部梗阻感基本消除，仍感食后饱胀及空腹胃脘嘈杂疼痛，食欲略增，大便调，余证同前，以前方去白术，改茯苓15g，加炒党参15g，健脾益气和中，加甘松6g，行气和胃止痛，另加徐长卿10g，俞老师言该药具有一定的疏肝解郁的功效，能改善睡眠，7剂。三诊时，诸证均较和，效不更方，守方续服14剂，随访半年无复发。因该患者有情绪低落，失眠等症状，存在一定的心理障碍，每次就诊时俞老师都对患者进行言语疏导，消除患者思想顾虑，重树生活信心。

［1］张声生.消化不良中医诊疗共识意见［J］.中华中医药杂志，2010，25（5）：722-725.

（收稿：2015-10-21 修回：2015-11-30）

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