贲门失弛缓症的治疗现状及进展

曹占国，赵宏志

贲门失弛缓症的治疗现状及进展

曹占国，赵宏志

贲门失弛缓症是指食管运动功能紊乱，吞咽时食管体部缺乏正常的蠕动和食管下括约肌不完全而导致食管扩张为特征的食管运动功能障碍性疾病。由于本病的发病机制尚不明确，现有治疗的主要目的是降低食管下端括约肌压、缓解症状。本病的主要治疗方式包括药物治疗、内镜治疗及手术治疗，但各种治疗方式的有效性、安全性等存在一定的争议，为此，本文就贲门失弛缓症现有的治疗现状及进展进行了综述。

贲门失弛缓症；气囊扩张术；肌切开术；治疗

贲门失弛缓症是一种病因尚未确定的食管运动障碍性疾病，以吞咽时食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）松弛障碍、食管体部的推动性蠕动减少或消失、食管同步收缩为特征。其发病率为0.5～1/（10万）[1]。临床表现为吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛、夜间呛咳及体重减轻等。

目前该病的发病机制尚未明确，因此治疗以缓解症状为主，主要有药物治疗、内镜治疗及手术治疗等方式，每种治疗方式都是旨在降低LES的压力，达到缓解症状的目的，同时设法预防术后胃食管反流性疾病的发生。但各种治疗方式的有效性、安全性等存在一定的争议，本文将讨论和评价贲门失弛缓症各种治疗方式，尝试为患者寻求最合适的治疗方式。

1 药物治疗

目前尚无治疗贲门失弛缓症的特效药物，而且药物治疗的疗效通常变化较大，常用的药物以硝酸酯类和钙通道阻滞药物为主，这两种药物均可降低LES压力，53～87％的患者症状可以缓解[2]，但部分患者存在不可耐受的头痛、头晕及下肢水肿等不良反应，而且作用时间较短。多数药理学研究已发现药物治疗的疗效只能达到球囊扩张或食管肌层切开术所实现的LES压力最低点的50％[3-4]。因此，药物治疗已非治疗贲门失弛缓症的首选方法。

2 内镜治疗

2.1 内镜下气囊扩张术（endoscopic pneumatic dilation, EPD）EPD是治疗贲门失弛缓症的一线非手术治疗方案,其原理是在试图保持完整的黏膜情况下，给予适当的外力强行扩张，使其肌纤维离断达到松弛目的，从而降低LES压力[5]。文献报道[6-7]其短期有效率为60％～80％，但其长期疗效不佳。根据一份长达5～10年的随访发现，20％～75％的患者需要进行二次或多次扩张[8]。EPD最严重的并发症是穿孔，其发生率为1％～3％[6]。在多次扩张中，首次扩张的穿孔率最高，这可能与首次加压过快过高致食管壁撕裂，气囊尖端遇阻时划破变薄的食管下端及患者呕吐时间接增大的气囊压力有关[9-10]。EPD其他较少见的并发症包括黏膜撕裂、食管壁血肿及误吸等[11]。对于具有心肺功能不全、凝血障碍等有出血倾向者，EPD可作为一种治疗选择或过渡治疗手段。

2.2 内镜下肉毒杆菌毒素注射（endoscopic botulinum toxin inject-tion,EBTI）肉毒杆菌毒素能阻断食管下括约肌神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放，而使肌肉松弛，以缓解症状。文献报道暂时的症状缓解率可达70％～90％，但其疗效的局限性在于其神经毒素的可逆特点，这导致大量患者症状复发[3-4]。EBTI主要的优点是操作简单、创伤小、不良反应少及多数患者都能够耐受等，但其长期疗效差，而且反复EBTI可致食管肌层与黏膜层粘连，增加手术治疗穿孔的风险[12]。一般认为EBTI用于老年患者，不能耐受扩张治疗或手术治疗的患者。

2.3 内镜下环形肌切开术（per-oral endoscopic myotomy, POEM）POEM作为一种新型的治疗技术由Inoue等[13]于2010年首先用于治疗贲门失弛缓症，有效地缓解了临床症状。其大致步骤[14]：在食管近端切开食管黏膜；分离黏膜建立黏膜下隧道；剥离并切开内环形肌；关闭隧道口。在一项多中心前瞻性研究中发现POEM 1年内有效率为82％[15]。国内研究报道[16-17]POEM 6个月内随访临床症状缓解率达90％以上。POEM主要适应于内镜下Ling分型LingⅠ和LingⅡA型，对于右侧食管壁壁平直光滑的部分LingⅡB和LingⅡC型，可谨慎应用，LingⅢ型一般不建议采用POEM治疗[18]。

2.4 内镜下金属支架植入术（endoscopic self-expandingmetallic stents therapy,TSMST）支架治疗的原理和球囊扩张一样，目前应用的可膨胀金属支架随患者的体温逐步扩张，12～24 h支架完全扩张到预定的直径，故贲门肌肉撕裂较为规则，修复时瘢痕相对较少，再狭窄率低。国外报道近期有效率为54％～91％[19]，朱萱等[20]报道为89.3％。但治疗价格高，主要并发症为穿孔，发生率为0％～3.3％，且治疗时患者疼痛感明显[21]，故金属支架多用于治疗食道恶性疾病及解决进食水问题等。

3 手术治疗

3.1 腹腔镜肌切开术（laparoscopic heller’smyotomy,LHM）1913年Ernest Heller提出通过切开贲门括约肌达到缓解病人症状的目的，但其创伤较大。Shimi等[22]于1991年首次报道腹腔镜下Heller括约肌切开术，此后经腹腔镜行Heller括约肌切开术逐步开展，与其他手术方式及治疗方式相比较最有效，缓解时间最长，大多数外科专家推广其为治疗贲门失弛缓症的一线治疗方法[23]。其简要步骤为沿食管下段正中前壁行食管环形肌肌层切开长度4～6 cm，胃底1～2 cm，术中注意保护前壁迷走神经，完成切口后确认无黏膜穿孔后行胃底折叠术[24]。Douard等[25]对82例行腹腔镜（52例）和开腹（30例）Heller肌层切开术术后患者进行平均51个月的随访结果显示两者在术后反酸率（10％VS7％）及满意率（92％ VS93％）无明显差异，但住院时间及术后进食恢复时间上腹腔镜组明显优于开腹组。Campos等[26]进行荟萃分析认为LHM术后症状缓解率达90％，死亡率仅为0.1％。LHM术后并发症总发生率为6.3％，表现出症状者仅为0.7％，最严重的并发症为胃或食管穿孔[27]。对于无严重系统性疾病影响手术，保守治疗无效、反复扩张后复发或食管腔明显扩张不适合扩张、其他治疗失败等患者均可以行LHM[28]。

3.2 机器人辅助下腹腔镜肌切开术（robotically assisted laparos-copic hellermyotomy,RALHM）近年来随着机器人的应用，使得LHM得到进一步改善，如三维视角的利用度，活动度增加，避免了支点效应等[26]。近期研究显示RALHM术中并发症的发生率较LHM低，但没有显著差异[29]。但由于RALHM手术费用高而限制其推广和应用[30]。

3.3 传统开胸或开腹肌切开术贲门失弛缓症的外科手术治疗始于19世纪末。1913年，Heller[31]应用食管贲门部黏膜外肌层切开手术治疗贲门失弛缓症，并取得较好疗效。以后学者们又在Heller术的基础上改良并附加各种抗胃食管反流术。改良Heller术至今仍是一种操作简单、安全可靠、疗效满意的方法。经胸肌层切开术是最为广泛接受的手术入路术式。通过此术式进行肌层切开可消除残留物的排出障碍，并且避免球囊扩张术对胃食管连接处抗反流屏障完全破坏而引起的酸反流。相对经腹入路，它还具有显露食管充分、切开和剥离食管肌层比较容易、损伤黏膜的几率小等优点[32]。然而，经胸手术对患者呼吸、循环系统功能影响较大，同时可能会引起其他并发症，如胸水、肺不张、肺炎和胸痛。经腹径路手术不进胸，损伤相对较小，无需单肺通气，对麻醉的要求较低，对呼吸、循环系统干扰小。有较多文献报道，在经腹或经胸两种入路手术后的远期随访中，其症状缓解率、复发率及反酸等疗效方面无明显统计学差异[33-34]。随着内镜技术、器械的发展和广泛应用，胸腔镜或腹腔镜也运用到手术治疗贲门失弛缓症中。在20世纪末，国内外中明显有经胸或经腹开放手术向经胸或经腹微创手术的转变。

4 总结

贲门失弛缓症是一种病因尚不明确、累及食管平滑肌及LES的动力障碍性疾病。以吞咽时食管体部蠕动消失、LES松弛障碍为特征，临床表现为吞咽困难及胸痛等。目前尚无根治的方法，所有的治疗均在于有效地缓解症状，主要的治疗方式为EPD、LHM和POEM手术。各种手术方式的疗效优劣可谓百家争鸣，而目前多数学者更青睐于腹腔镜下胃食管肌层切开术，其远期效果已得到广泛证实。近年来随着POEM技术兴起，被越来越广泛地应用于临床，但其远期效果有待于进一步随访观察。相信随着现代分子生物技术及微创技术的进步，我们必将能够彻底治愈贲门失弛缓症。

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（收稿：2016-01-26修回：2016-05-20）

（责任编辑 何培坤）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.030

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