中西医结合治疗骨质疏松研究进展

2016-01-24杨阳王亚薇马信龙

中国中西医结合外科杂志 2016年5期

杨阳，王亚薇，马信龙

综述

中西医结合治疗骨质疏松研究进展

杨阳1，王亚薇2，马信龙1

现代医学理论将骨吸收和骨形成的失衡作为原发性骨质疏松症基本的病理机制，而中医学则对其病因病机的概括以肾虚为主。现代医学治疗骨质疏松症偏向于开展多靶点联合用药方案，中医治疗主要采取单味及复方中药。本文就中西医结合方法治疗原发性骨质疏松症的研究现状进行综述。

骨质疏松症；中西医结合；治疗

骨质疏松症以骨含量大幅下降、骨骼构建组织不再牢固为主要特点，从而导致骨骼弹性明显减低、进一步引起骨折而发生的一种周身性骨骼疾病[1]。伴随人类寿命的延长及老龄化社会速度的加快，骨质疏松症已日趋威胁着中老年人的健康，已得到全世界密切关注。近年来，探究骨质疏松的发病机制已成为提高人类特别是老年人生活质量的重要议题，对骨质疏松的探讨日趋深入。现在治疗骨质疏松症的方法包括中西医两方面，中医主要以补肾为主，强调整体性、多途径调节的治疗手段[2]；西医主要以抑制骨转换的制剂、刺激骨形成的制剂及促进骨骼矿化的过程为主要途径。

1 病因分类

骨质疏松的发病原因一般可分为原发性及继发性两种，前者可包括绝经后骨质疏松（Ⅰ型骨质疏松）、老年性骨质疏松（Ⅱ型骨质疏松）及特发性骨质疏松（包括青少年型）[3]。继发性骨质疏松症指继发于某些药物治疗和某些别的原因亦或疾病所致的骨质疏松，几种常见病因包括内分泌代谢性疾病、长期使用影响骨代谢的药物、营养摄入及吸收不良等[4]。原发性骨质疏松症可见于不同性别及不同年龄，但一般多见于绝经后妇女，也可见于男性及老年人群。绝经后骨质疏松指内源性雌激素分泌不足所致，老年性骨质疏松指骨重建速率、钙、VitD等综合因素、矿物质的代谢主要发生在肠及肾脏和分泌甲状旁腺激素的量等综合考量的结果[5]，而青少年型骨质疏松主要发生在青少年，病因尚未清楚。

2 骨质疏松症病理机制

骨质疏松的发病机制即骨吸收及骨代谢两方面联合在体内代谢过程中出现障碍，致使体内钙磷代谢不平衡，最终导致骨密度降低，进而导致骨质疏松的发生。也就是说，体内成骨细胞和破骨细胞的动态稳态被破坏。

2.1 衰老因素人类一生中骨骼总处于新陈代谢更新中，青少年时骨骼形成的速度远远超过骨骼吸收的速度。伴随年龄的增加，骨骼吸收的速度要超过骨骼重建的速度，进而导致骨量降低，导致骨质疏松形成。有实验研究证实，85岁妇女组椎体、髋部、前臂及肱骨骨折的风险是45岁妇女组8倍。提示衰老是导致骨折发生的重要因素之一[6]。

2.2 年龄及性别因素有研究证实，年龄每增长10岁，骨质疏松症患病风险加剧1.4～1.8倍[7]。年龄超过70岁的女性患者高达80％～90％，男性患者高达48％～56％；超过80岁的女性患病风险高达85％～100％，男性患者高达60％～65％。流行病学研究表明，50～69岁女性患有骨质疏松的超过50％，而50～69岁男性患有骨质疏松平均是27.51％，男性和女性之间患病率差异有统计学意义（P＜0.01）；而且女性患病率约为男性2.73倍。

2.3 遗传因素随着遗传学、分子生物学等学科研究的不断深入，人们已经逐渐认识到疾病的发生和人类的遗传基因有着密不可分的联系，骨密度乃至骨折发生的高风险都有明显的遗传性[8]。有数据表明，突变发生于ER基因可导致人体骨密度降低，ER基因多态性也许和骨质疏松症的发生有着密不可分的关系[9]。有实验研究表明，I型骨质疏松症的发病和遗传基因间存在密切关联。数据表明，80％女性峰值骨量的改变是因遗传因素所致，遗传因素可作为女性骨峰值骨量改变的最不可或缺的独立影响因素之一。

2.4 内分泌紊乱对于绝经性骨质疏松症来说，绝经后女性雌激素分泌量显著下降，以雌二醇及雌醇下降最明显。雌激素主要通过和成骨细胞膜上的雌激素受体相结合而发挥生理作用，进一步促进骨的生成，并且可抑制破骨细胞内的溶酶体发挥作用，可使得骨切片产生凹陷功能降低，进而改变破骨细胞的功能[10]。

2.5 骨代谢局部调节因子调控机制障碍骨骼部分细胞能够分泌多种调节因子，主要对于局部细胞发挥生理作用。骨骼细胞对前骨细胞的增殖、分化和成骨细胞及破骨细胞的调节主要是通过自分泌及旁分泌的作用进行调节。众多调节生理机制发生故障，即可导致骨骼形成-骨骼吸收的生理过程失衡，导致骨吸收幅度升高，出现骨质疏松。

2.6 摄入营养因素下降保持骨量的两种重要元素—营养和矿物盐，是必不可少的。由于年老者牙齿脱落和消化能力下降，导致他们摄取营养物质、钙和铁等微量元素都下降，乃至导致严重不足。摄取蛋白质过多抑或量不够都会对体内钙平衡及骨钙含量发挥负性调节的生理作用，低蛋白饮食可抑制体内胰岛素生长因子1（insulin-like growth factor, IGF-1）的活性，可影响骨骼的完整性，在骨代谢过程中，IGF-1不仅可调控钙磷的代谢，而且能促进骨小梁和骨皮质的形成速度。

2.7 缺乏运动量人体处在恰当的负荷量时，可使得骨骼转换率大幅提高，进而促进成骨细胞的生物活性状态，减弱破骨细胞的有效发挥，使得骨量丢失明显降低，使得骨骼重构能力及骨量的累积大幅提高。合适量的运动量可减轻临床症状，可减缓患者的腰背痛的病理状态。年纪大的患者应多进行有氧运动，从而达到延长骨质疏松出现的年限。

2.8 不良生活习惯骨质疏松的发生和以下因素密切相关，如长期吸烟、饮酒等不良生活习惯，带有不良嗜好的人群更易导致骨质疏松的发病。Kim等[11]研究认为，长期暴露在二手烟环境下的绝经后妇女与骨质疏松症的发病率呈正相关。除此之外，高糖高脂饮食，常常饮用茶水、咖啡及碳酸饮料等不良习惯，同样会提高骨质疏松发生的风险。

3 中医学对病因病理机制的研究

中医学领域内并不包括骨质疏松这一概念，依据患者的主要临床症状，包括痛、肢体痿软、筋骨拘挛、脊柱变形、骨折等主要特点，将骨质疏松归为中医领域内“骨搏”、“骨痿”、“骨枯”、“骨极”、“骨空”、“骨缩”等病的范畴。

3.1 肾精亏虚，骨髓失养在多年来积累的中医文献中，当属关于肾及骨间关系的研究表述最为丰富。大多数医学专家们深入探究了肾骨髓的生理及病理关系，十分全面深入地阐释了肾虚在骨质疏松症发生、发展过程中发挥的重要作用。《素问·宣明五气篇》曰：“肾主骨”；《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓”。

3.2 脾气虚弱，运化不力脾作为机体后天之本，生气血之源泉。《素问·五脏生成》曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”《灵枢·决气》曰：“谷气入胃，淖泽注于骨，骨属屈伸。”《辨证录·痿证门》也说：“胃气一生，而津液自润，自能灌注肾经，分养骨髓矣。”这充分表明，骨骼生长及发育不只单单来自于肾脏，而且充分需要后天脾胃的滋养。脾之正常发挥作用，才能充分滋养肾精；如果脾气不足，则运化不充分，气血缺乏滋养源泉，则不分泌津液，导致肾脏精气的日渐干涸，则会日渐出现骨骼疏松的症状。

3.3 肝血不足，肝气郁结肝脏和肾关系密切。就功能发挥角度而言，肝主疏泄，肾主封藏，二者相反却相辅；就物质基础而言，肝藏血、肾藏精，精能生血，血能养精，母子相眷，肝肾同源。肝血不充盛则不能滋养精气，精少则髓枯，髓枯则骨弱，日久就导致骨痿的发生。除此之外，肝主筋，肾主骨，筋束骨，骨张筋，筋骨相连，实为一体。如果肝血亏虚，筋病和骨，首先表明为屈伸无力，日久则导致骨骼萎缩不能发挥作用。有研究表明，绝大多数妇女在绝经后几年可出现肝郁证，同时伴有骨矿大幅减少[12]。也有学者就近几十年来对于治疗骨质疏松症的208首方剂，1522味中药做出详尽分析结果，最终表示，这些中药多归于肝经和肾经。表明肝及肾在骨质疏松症的发生发展中发挥十分必要的作用[13]，在骨质疏松症的病因病理机制中肝脏占有不可或缺的地位[14]。

3.4 脉络癖阻，筋骨失儒脉络疲阻同样作为导致骨质疏松症的另一重要病因。《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，儒筋骨，利关节者也。”《灵枢·本藏》曰：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”现代多种实验结果证实，血运不畅就会引发骨小梁的微循环障碍，从而导致血液内消耗营养物质，不能像以往进入骨细胞内发挥作用，从而引发骨细胞的能量代谢发生障碍，骨生成受到抑制，导致骨骼的弹性大幅下降，导致骨质疏松症的发生[15]。因此，血流不畅可作为引发骨质疏松的病理产物与加重原因，脉络气血障碍在骨质疏松症的发生、发展中具有必不可少的作用[16-17]。

3.5 本虚标实，相兼为病骨质疏松症属于由多种病因导致的复杂性疾病。其发病部位累及多脏腑，病理原因虚实掺杂，是综合多种因素发挥作用，共同引发的结局。肾气不足可导致血脉充盈不足，脉络日久生瘀，血流受阻，骨髓不充，骨骼失去滋润，导致骨痿[18]。肾气亏损则母病及子，水不滋木，筋骨俱伤，日趋痿废不用。肾阳不足则累及脾阳，脾阳不振，精微难布，骨肉失养，最终引发四肢失去生理功能。脾虚则气血不足，肝血不足，肾精缺乏源泉，骨髓失充；脾虚导致摄血不足，血溢脉外，络脉受阻，津液不注，日久皆可引发骨痿。肝血亏虚则子盗母气，肾精日趋干涸；肝失疏泄则木不疏土，脾失健运；肝气郁滞则气病及血，血脉留疲。循此三径，骨亦日趋萎缩无力。

4 西医治疗

西医治疗原发性骨质疏松症的手段偏多，主要包括物理疗法、运动疗法和药物治疗等途径。其中，药物疗法主要包括抑制骨吸收方法（雌激素替代疗法、植物雌激素、双磷酸盐、降钙素等）、促进骨形成的制剂（氟化钠、他汀类、雄性激素、PTH片段制剂）以及促进骨矿化物药物（钙剂、锶剂、维生素D及其代谢产物）三种类。

4.1 物理疗法物理疗法主要是通过使用短波，超声波治疗，中频电疗，蜡疗等仪器来减轻患者们的病痛，与此同时在某种程度上，可改善患者的骨密度，维持机体的骨骼结构，关节的形态和功能，由此可达到止痛和改善局部血循环的效果。

4.2 运动疗法有很多研究证实，恰当适量运动可以缓解患者的病痛。无论性别，经常运动的人较不运动的人具有偏高的骨密度。绝经后的妇女运动量显然不足以抵消雌激素生成量减少所导致的不利影响，但绝经后经常运动的女性其骨流失量较不运动的人低得多。

4.3 药物治疗方法

4.3.1 骨形成促进剂甲状旁腺素（parathyroid hormone, PTH）作为一种激素，其主要功能是调节骨骼内的钙平衡，可促进骨骼生成，即PTH可刺激骨质吸收能力。同时具备促使成骨细胞的增殖及分化，可使得骨密度大幅提高而且可改善骨骼结构，发生骨折风险性下降。

4.3.2 骨吸收抑制剂双膦酸盐类（bisphosphonates，BP）常用制剂主要包括利塞膦酸钠、阿伦膦酸钠、骨膦等，分子结构中的P-C-P结构可代替骨内的P-O-P结构，这种结构可使其在人体内不容易被酶分解，导致生物不易被分解，进而达到增加骨组织的再吸收的功能。其作用机制主要包括：⑴使得破骨细胞前体的分化、募集及形成破骨细胞的能力不易被激活，进而达到抑制机体内破骨细胞的重新生成。⑵机体内的破骨细胞主要通过其自身的胞饮作用，破骨细胞吞噬BP后，使得BP在破骨细胞内发挥生理作用，最终致使破骨细胞发生凋亡。⑶BP主要贴附在骨表面，进而影响破骨细胞的活性，即通过使得骨基质的特性发生改变，进一步达到影响基质激活破骨细胞的生理作用。

鲑鱼降钙素属于一种多肽激素，主要是由32个氨基酸构成，其主要作用机制是抑制破骨细胞的活性，以至于可明显抑制钙的清除，进而可防止骨量流失并且提高骨质钙的含量；降钙素还可明显降低因骨质疏松所致的脊柱压缩性骨折所致的骨骼疼痛，其快速作用主要是通过破骨细胞的活性被抑制，缓慢作用表现为破骨细胞数量的降低。

雌激素替代疗法曾作为延缓骨质疏松的首选治疗方法，其既可抑制骨转换又可降低破骨细胞的数目及生物活性。常见治疗药物包括孕马雌酮（结合型雌激素），长效雌激素尼尔雌醇联合安官黄体酮、雌二醇贴剂等。

4.3.3 骨矿化药物目前治疗骨质疏松症的治疗方法是补钙，同时又易被人们接受。预防骨质疏松症的基本药物是钙。而影响人体内单位骨量主要与钙的摄取、吸收和利用有关。每天补充钙的适当剂量是800～1000 mg[19]。一般在餐后1 h～1.5 h应补充钙剂，必要时补充适量的碳酸钙。

维生素D属于人体内分泌体系内的一类物质，其具有必不可少的作用，其被活化的代谢产物是1,25-(OH)2VitD3，其不但是机体循环系统内调节钙的激素之一，而且也被作为一类旁分泌因子，并不是直接防治PTH的含量，通过间接方式发挥作用。也就是说，其不但可有助于机体吸收钙，而且能通过促使小肠和肾小管吸收钙，从而促使骨骼的生成。而且能促使骨的吸收。由此可知，补充1,25-(OH)2VitD3有助于提高人体的骨骼密度，同时可防止骨量的丢失，进而降低骨折的发生率。机体每天对维生素D的需要量是200～400 IU[20]，然而其只可以保持一定的骨量及保证骨形成的暂时性的增多。

5 中医治疗

中医疗法的主要特点就是辨证论治，依据其各异的辨证类型可确定其基本的治疗原则，辨别征候的基础就在于指导处方用药。分析骨质疏松症的病因病理和辨证论治，目前临床上尚未有统一确定的标准，但将各类医学家治疗骨质疏松症的方法进行了归纳整理。通过结果可观察到，大部分医者认同了骨质疏松症主要表现为肾虚，以肝脾最为明显，主要表现为瘀血的症状。依据这一症状，因此确立了三大基本原则—补肾壮骨、健脾益气及活血通络，这三大基本原则在中医疗法治疗骨质疏松方面具有不可或缺的临床指导作用[21]。

5.1 单味中药目前为止，国内外在研究单味中药提取物对抗骨质疏松症（osteoporosis,OP）疗效还不常见。以“肾藏精、主骨，精生髓，髓藏骨中而滋养骨骼”这一理论作为基本理论，人们大多数是从补肾药着手其对骨质的影响。有人采用补肾中药主要用于治疗女性OP患者，可观察到症状好转显著，发现骨密度和骨钙素都有所增加。

5.2 中药复方朱辉军等[22]运用健脾益气活血法，用于治疗40例原发性骨质疏松症患者，用清·王清任的身痛逐瘀汤作为基本方，合用四君子汤组成四君逐瘀汤作为治疗组，以口服仙灵骨葆胶囊作为对照组。结果表明，两组总有效率有可比性，差异具有统计学差异（P＜0.05），治疗组疗效较对照组疗效好。许雪梅等[23]运用补肾健脾法治疗绝经后骨质疏松引发的腰腿痛82例，治疗组用自拟骨松愈汤，药物构成成分包括仙灵脾、骨碎补、狗脊、巴戟天、熟地、杞果各10 g，川断20 g，黄芪60 g，山药20 g，云苓30 g，当归10 g。对照组口服强骨胶囊，其主要活性组成是骨碎补总黄酮。结果表明，两组临床疗效相比，差异有明显的统计学差异，治疗组较对照组治疗效果好。两组治疗前后和治疗后比较，差异均有统计学差异（P＜0.01）。

5.3 中成药吴琨等[24]观察补肾壮骨中成药对绝经后骨质疏松症的疗效，通过134例患者随机分为钙剂、活性维生素D治疗组（对照组）及补肾壮骨中成药、钙剂、活性维生素D治疗组（中成药治疗组）两组治疗1年。结果说明，补肾壮骨中成药可以通过填补肾精，滋补肝肾等作用，降低骨吸收，提高骨密度，发挥对绝经后骨质疏松症的治疗作用。其机制可能与抑制破骨细胞骨吸收功能和促进其凋亡有关。

5.4 针药结合针灸理论基础是经络学说，其主要通过改善体内失衡的经络气血及脏腑功能进一步纠正人体内异常的功能状态，而又不至于干扰正常生理功能的一种治疗途径。这一学说在中医诊治疾病的历史中占有不可或缺的地位。因此，很多学者把针灸方法治疗骨质疏松症作为研究的重点内容。《内经》云：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”刘保新等[25]收集肝肾不足型绝经后骨质疏松症患者105例，并随机分为3组，分别设为治疗组A、B和对照组，治疗组A予碳酸钙D3咀嚼片治疗，治疗组B予碳酸钙D3咀嚼片联合仙灵骨葆胶囊治疗，治疗组碳酸钙D3咀嚼片联合分期穴位埋线法（双肾俞、双肝俞、双夹脊、双委中等）。结果表明，治疗3个月后，3组中医证候学积分都获得相应改善，而且治疗组、对照组B均优于A；治疗组、对照组B无统计学差异。但6个月后，治疗组、对照组B相比有统计学差异（P＜0.05）。

6 中西医结合治疗

蔡瑞玉[26]将86例原发性骨质疏松症患者随机分为2组，对照组43例予阿仑膦酸钠片治疗，治疗组43例在对照组治疗基础上加中药治疗，均治疗3个月。结果显示，治疗组临床总有效率为86.0％，对照组为65.1％；治疗组中医证侯总有效率为93.0％，对照组为74.4％。2组临床总有效率、中医证候总有效率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。吴彬等[27]研究老年骨质疏松疼痛患者使用中西医结合治疗的效果，结果显示，在老年骨质疏松疼痛患者的治疗过程中进行中西医结合治疗，能够有效提高治疗的效果，帮助患者缓解疼痛症状，改善骨密度，从而有助于促进患者康复，提高生活质量。

7 中西医治疗骨质疏松症的共同作用机制

雌激素、降钙素治疗骨质疏松效果获得认可，二者均可通过内分泌的不同因素影响、调整机体的综合内分泌系统。而中医肾主骨理论已得到现代研究的证实，用整体观念调节内分泌系统，尤其是调节下丘脑-垂体-性腺轴的功能，使得体内性激素的含量有所增加，进而延缓骨质疏松的发生，从而达到治疗疗效。因而，中西医治疗骨质疏松的途径是相辅相成的。

综上所述，由于原发性骨质疏松的病因及发病机理的复杂多样性，因此要求治疗骨质疏松需采取综合性治疗措施，其预防及治疗的目标为尽可能早期快速使得骨量获得维持、使得骨结构的完整性获得保护，从而预防脆性骨折的发生。在遗传基因不可变动的情况下，健康的生活方式及合理的膳食习惯就显得十分不可或缺。在预防和治疗原发性骨质疏松的过程中，综合比较，预防的作用要远大于治疗带来的好处，预防联合治疗，积极进行合理的干预，可以明显地降低骨折的发病率及致残率，这将使得患者的身心健康和生活质量都得到一定程度的改善，具有重要的医学意义及社会意义。

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（收稿：2016-06-16修回：2016-07-22）

（责任编辑孟庆才）

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