傅晓骏治疗慢性肾小球肾炎经验

钱璐

傅晓骏治疗慢性肾小球肾炎经验

钱璐

慢性肾小球肾炎；中医药疗法；傅晓骏

慢性肾小球肾炎，是终末期肾病的主要原因。属于中医水肿、尿浊、尿血、腰痛等范畴。傅晓骏主任中医师系浙江省名中医、浙江中医药大学硕士研究生导师，从事肾脏病临床、科研、教学三十余载，在长期医疗实践中积累了丰富的临证经验。现将傅老师对慢性肾小球肾炎的诊治经验加以总结，以飨读者。

1 重视肺脾肾

傅老师认为，慢性肾小球肾炎的发病与肺、脾、肾三脏密切相关。慢性肾小球肾炎的病因不外内因、外因、诱因三类，这些因素会损伤人体正气,尤易损及肺、脾、肾三脏，致其阴阳失衡，机能失调。《景岳全书肿胀》有云:“水肿乃肺、脾、肾三脏相干之病。其本在肾，其标在肺，其治在脾。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”病机多为本虚标实，本虚即是肺、脾、肾等脏腑虚损，标实即外感风寒、风热、湿热蕴结、气机郁滞、瘀血阻滞。在急性期标实症状表现突出，在慢性期以虚证及虚实夹杂多见，治疗既要脾肾同治，使先后天兼顾，又要做到补而不滞，扶正与驱邪并存。

傅老师根据前人经验并在多年临床实践基础上分别组创了治疗蛋白尿为主的肾病Ⅰ号方和治疗血尿为主的肾病Ⅱ号方。肾病Ⅰ号方药由生黄芪、鬼箭羽、积雪草、炒白术、米仁根、葡伏瑾、防风、水蛭粉、徐长卿组成，具有益气活血、祛风通络固涩的功效，肾病Ⅱ号方药由生黄芪、炒蒲黄炭、海风藤、炒白术、仙鹤草、青风藤、防风、忍冬藤、徐长卿、白茅根、鸡血藤、鹿含草组成，具有健脾益肾、祛风宁络的功效，在健脾益肾的同时兼祛风，利湿、化瘀、坚持标本同治的理念。

2 注重顾护脾胃

傅老师认为慢性肾炎患者，或素体脾虚，或久居湿地，或喜嗜肥甘厚腻，或因治疗中长期、大量使用激素、免疫抑制剂、抗生素等药物，难免损伤脾胃，故当重视顾护脾胃。具体表现在临床治疗补脾重运，认为脾宜升则健，能运则安，补气健脾多甘淡平补，用药和缓，避免壅塞滞腻，常用黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、陈皮等药。若脾肾两虚而脾虚较甚者，出现饮食不化或食欲欠佳，则当先实脾，临证时常以健脾利水、补脾益肺、温补脾阳、健脾和胃等法治疗，予以参苓白术散、实脾饮、五苓散、附子理中汤、真武汤、半夏泻心汤等加减。待食欲渐佳，脾虚好转，方可再行补益肾气。因补肾药大多滋腻碍胃，若脾胃虚弱，则药物难以吸收，较难收效，更甚者适得其反。

3 从肺论治

《黄帝内经》记载:“故风者，百病之始也，至其变化，乃为他病也”。“风邪上受，首先犯肺”，《素问·水热穴论》:“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿，本之于肾，名曰风水”，所以说风为百病之长，易兼夹它邪合而为患。傅老师认为风邪与慢性肾小球肾炎的关系密切，所以临床常用防风、徐长卿、海风藤、青风藤、忍冬藤等祛风类药物祛风胜湿。而肺为五脏之华盖，风邪最易侵袭人体肺卫，在慢性肾小球肾炎初期往往有肺卫外感，且常因感受外邪、肺失宣肃而致病情反复及加重。傅老师指出从肺论治，调整脏腑气化功能，可减少慢性肾脏病的触发因素，傅老师处方中多有玉屏风之义，强调防优于治，“正气存内，邪不可干”，体现了“上工治未病”的思想。

辨证施治时如症见肺肾两虚者，治拟补肺益肾，在肾病Ⅰ号方和肾病Ⅱ号方的基础上加用太子参、南沙参、麦冬、五味子等；如水肿为主证兼见表证者，拟宣肺利水，麻黄连翘赤小豆汤加减；如感受风邪见风热感冒者，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，治拟疏风清热解表，银翘散加减；风寒咳嗽，内有停饮者，治拟宣肺解表散寒蠲饮，小青龙汤加减；风热咳嗽者，治拟宣肺清热解表，麻杏石甘汤加减。

4 强调湿热为患

《瘴疟指南》云:“湿有内外之殊。外感则入经络而流关节,内伤则由脏腑而归脾肾”。《医方考》云：“下焦之病，责之湿热”。江浙地区，气候温暖潮湿，慢性肾炎患者易感体外湿热之邪，加之长期应用激素、免疫抑制剂治疗，损伤脾胃，脾失健运，肾司开阖，两者功能失调，导致水湿停聚，又由于湿性黏滞，故郁久极易化热。“血水同源”，“血不利为水”，久病入络，形成了湿热、瘀血交阻的病理因素，久病失治，虚则更虚，湿热瘀血难去，造成病情的发展迁延难愈[1]。

傅老师强调清热利湿法治疗该病的重要性，“邪去则正安”，治疗上在补气健脾益肾的同时注意清热利湿，临床常用鬼箭羽、积雪草、六月雪、米仁根、葡伏瑾、白茅根等。处方选药时应注意辨别湿热的轻重，辨别湿热之所在，在上焦者予桔梗、玄参、黄芩、牛蒡子等；在中焦者予苍术、黄连、荠菜花、六月雪等；在下焦者予石苇、车前草、白花蛇舌草等；在皮肤者予土茯苓、地肤子、白鲜皮、金银花等；湿热在肝胆者予垂盆草、田基黄、茵陈、金钱草、黄芩等。

5 注重活血化瘀

瘀血是脏腑功能失调的病理产物，同时又是加重脏腑功能失调的病理因素。叶桂曰:“初为气结在经，久则血结在络”，傅老师认为瘀血是慢性肾脏病持续发展和肾功能进行性减退的重要原因[2]，所以临证在补益脾肾的同时加以活血化瘀，使补而不滞，调达气机，脉络疏通则精微得以封藏。

傅老师指出慢性肾小球肾炎瘀血形成的原因主要有湿热致瘀、气虚致瘀、气滞致瘀、血寒致瘀、久病致瘀。湿热致瘀予清热利湿、凉血活血药，如泽兰、丹参、牡丹皮、赤芍、益母草；气虚致瘀予益气活血，如当归、川芎、仙鹤草、三七粉、黄芪；气滞致瘀予行气活血，如柴胡、小青皮、陈皮、延胡索、炒枳壳；血寒致瘀予温经活血通络，如当归、川芎、红花。慢性肾小球肾炎病程冗长，病情缠绵反复，顽固难愈，久病入络，日久瘀积生成癥瘕，傅老师常常治以活血祛瘀消癥，药用鬼箭羽、六月雪、莪术、三棱，更甚者可加用虫类药物搜风通络，消癥去瘕，如水蛭、地龙、全蝎、地鳖虫等药。

总之，慢性肾小球肾炎以肺脾肾三脏虚损为本，风邪、湿热、瘀血交织为标。临证用药当视诸脏之虚损不同，诸邪为患之轻重有别，灵活处以补泻之法，才能切中病机，真正贯彻傅老师治病要旨，从而提高中医治疗慢性肾小球肾炎的疗效。

［1］方春仙，马红珍.李学铭教授论肾病与瘀血［J］.中国中西医结合肾病杂志，2008，9（8）:662-663.

［2］傅晓骏.谈“瘀浊蕴毒”与慢性肾衰竭［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，3（5）:293.

（收稿:2016-05-15 修回:2016-05-25）

浙江中医药大学附属金华中医医院医务处（金华 321017）