耳鸣患者的检查与评估

石勇兵赵立东王秋菊美国Metokos责任有限公司解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科解放军耳鼻咽喉研究所



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耳鸣患者的检查与评估

石勇兵1赵立东2王秋菊2
1美国Metokos责任有限公司
2解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科解放军耳鼻咽喉研究所

【摘要】耳鸣是耳科常见主诉，可以严重影响少数病人的生活。耳鸣的诊断与评估直接影响对耳鸣患者的治疗效果。耳鸣诊断包括寻找病因、测量耳鸣、评价耳鸣对患者影响的严重程度，以及确定有无影响患者耳鸣感受的其他因素，其中寻找和排除可能导致耳鸣的重要病因是第一位的。全面的耳鸣诊断应包括详尽和有针对性的病史采集和身体检查，及时的听力和耳鸣测试，合理的实验室以及影像学检查，以及必要的耳鸣问卷和其他辅助问卷的使用。除耳鸣本身和听觉系统疾患外，排除可能导致耳鸣的全身性疾病和及时寻求相关专科专家会诊也是耳鸣诊断的重要部分。

【关键词】耳鸣；诊断；评估；耳鸣问卷；耳鸣匹配

耳鸣是耳科常见主诉，指没有外界声源的自主声音感受。人群中约10-30％有耳鸣感受，其中多数可耐受耳鸣，但少数患者的生活受到严重影响（Tunkel等，2014；Park等，2014；Park和Moon，2014；Langguth等，2013）。耳鸣是一个症状主诉，可由多种病因造成。耳鸣可按照不同方式进行分类（Heller，2003年），但与临床诊断关系较为密切的是将耳鸣分为主观性与客观性。客观性耳鸣是指可为检查者直接或通过仪器探测到的耳鸣，而主观性耳鸣是指不能为检查者探测到的声音感受。临床所见绝大多数为主观性耳鸣，主要来源于听觉通路或皮层神经细胞异常活动产生的异常听觉感知。客观性耳鸣常常由耳周、头颈血管或其他心血管系统的异常或是肌肉的异常活动所产生的噪音或震动被患者感知引起。主观性耳鸣可以由多种疾病过程引起，最常见与听力变化相关联（Dinces，2011），但也须排除其他全身性病因。耳鸣往往不是影响患者工作、生活的唯一因素，与之伴随的其他状况，如失眠、抑郁等往往对患者的影响更大。因此，对耳鸣患者只有正确、全面的检查与评估才可以建立适当的诊断，避免漏诊、误诊，并有效指导对耳鸣患者的合理处理（Shi等，2014；Langguth等，2013）。

1　耳鸣的病因诊断

耳鸣诊断中第一位的是寻找导致耳鸣的病因。多数耳鸣（约90％）与听力变化有关（Hearing Health Foundation，2016年；Han等，2009），因此病史采集和查体中应当特别注意听觉系统。病史所提供的耳鸣发生方式、音调、是否伴随听力改变或眩晕、或其他耳部不适等都是耳鸣诊断与鉴别诊断的重要信息（Langguth等，2013）。突聋、急性迷路炎或者耳部或颅底外伤可以导致突发耳鸣，而噪声性聋、老年性聋等慢性耳部疾病所致耳鸣则常常是逐渐发生的。耳鸣的音调多与听力损失的频率相关联，即高频听力损失常引起高调耳鸣，而低频听力障碍则多与低调耳鸣相伴（Chan，2009）。对低调耳鸣患者应多注意有无可以导致传导性聋的疾病存在，而高调耳鸣则可能指示感音神经性聋。当然，感音神经性聋影响低频也可导致低音调耳鸣（如梅尼埃病）。当听力损失影响多个频率范围时，患者对耳鸣音调可能没有明确的描述。如果病史中耳鸣伴随出现耳闷、眩晕等症状，则应特别注意内耳病变的可能性；而耳痛、发热等伴随症状则可能提示外/中耳感染、炎症的存在。病史中应特别注意有无既往噪声暴露史和近期情绪紧张或应对压力的历史，因为此二者是造成耳鸣或耳鸣加重的常见和重要因素（Baigi等，2011）。对急性颅脑创伤后的耳鸣主诉，应考虑颞骨骨折的可能性，特别是伴有面瘫或耳道出血时更应注意。有研究显示，创伤（特别是颅脑创伤和颈部扬鞭创伤）后耳鸣与其他耳鸣相比具有年纪轻、耳鸣持续时间久和更多伴随心理问题等特点（Kreuzer等，2012）。耳道异物，特别是活动异物（如耵聍、发丝、昆虫等），可以引起“耳鸣”主诉，也十分容易处理。仔细的耳道、鼓膜检查常可以发现可以引起耳鸣的外/中耳病变，包括各种炎症、外伤等。外、中耳肿瘤尽管不十分常见，但也有可能成为耳鸣病因，应加以注意（Ali等，2011）。音叉试验是判别有无听力障碍及其性质与侧别的初步手段，并可与听力检查相互印证，增加诊断的准确性。眼震和平衡功能检查是诊断可能引起耳鸣的前庭及内耳疾病（如梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘等）的重要依据。鼓气耳镜检查可以帮助发现咽鼓管功能异常、鼓室球体瘤、中耳炎症、隐匿性鼓膜穿孔、半规管裂和外淋巴瘘等病变。对耳道、耳周及颈部的听诊如果发现与患者耳鸣一致的搏动性噪音，可以帮助确定血管性病因，结合磁共振或CT血管成像可以帮助确诊（梁勇，2007；Narvid等，2011）。内听道和桥小脑角处海绵状血管瘤是一个少见病变，可以表现为感音神经性聋和眩晕，而其耳鸣并不一定是搏动性的，确诊依赖于造影剂影像学检查（Oldenburg等，2015）。搏动性耳鸣可源自重要血管性病因，有些如不及时发现可带来严重后果，诊断中需要特别注意（Sismanis，2011）。耳道听诊获得的肌颤性噪音结合口咽检查软腭肌颤活动，可以帮助诊断由肌肉异常活动引起的耳鸣。纯音测听可以帮助确定有无听力损失、听力损失的性质、频率范围、类型以及程度等，是耳鸣诊断中最常用的实验室检查（Tunkel等，2014）。耳鸣响度可以随听力损失的增加而增长，但耳鸣与听力损失的相应关系并非绝对，甚至存在有听力损失但没有耳鸣或有耳鸣而没有听力变化的情况，需要针对具体病人的具体情况作出相应判断。针对耳鸣音调与测听检查结果不一定一致，有人建议在纯音测听外加做耳鸣调谱（tinnitus spectrum）检查，以明确耳鸣音调，并可帮助设计治疗（Heijneman等，2013）。对疑难病例加做耳声发射、听觉诱发电位、前庭功能检查（眼震电图、VEMP等）有时可以帮助明确诊断（毛晓梅等，2005；Dinces，2011）。

对耳鸣患者的检查不应忽略系统性疾病引起耳鸣的可能性（刘博，2015；余力生等，2015）。常见可以引起耳鸣的全身性疾病包括贫血、甲状腺疾患、高血压、高血脂、糖尿病、多发性硬化、颅脑创伤、颅内高压、颅内肿瘤等。某些伴有血管杂音的心血管系统疾病（如血管狭窄、粥样斑块硬化、心瓣膜病变、心脏或大血管畸形、头颈部动静脉瘘或其他血管畸形等，特别是乙状窦憩室和颈动脉粥样硬化）可以导致搏动性耳鸣（郭健等，2011；Mattox and Hudgings，2008）。部分颞颌关节病变患者可以有耳鸣主诉，其耳鸣与其他患者相比有音调高且单一和不一定持续存在的特点（Kanji和Khoza-Shangase，2013），女性较多，且发病年龄较轻，被认为可能是耳鸣的一种特殊亚型（Vielsmier等，2012）。耳鸣也可以作为药物副作用出现。常见可以引起耳鸣的药物有：水杨酸类药物、耳毒性抗生素、某些利尿剂、奎宁类药物、某些细胞毒性药物等（Han等，2009）。检查耳鸣时应详细询问相关病史及用药史，并在查体时仔细检查相应身体部位。对有慢性胃肠道出血史或月经量大或者有长期阴道异常出血的患者，应注意可能存在的继发贫血成为耳鸣病因。

2　耳鸣的检查

耳鸣检查包括两部分，即对耳鸣本身的检查和对耳鸣严重程度的的整体评估。

2.1耳鸣测量

对耳鸣本身的检查由患者对耳鸣的主观评估和仪器检查两部分构成。对耳鸣的主观评估主要是对耳鸣予以评分或在表示程度的标尺上进行标注（Figueiredo等，2009年）。耳鸣的主观评估十分重要，因为它更加代表了患者自身的耳鸣感受，与耳鸣的严重程度关系更为密切。连续的耳鸣主观评估可以用于跟踪耳鸣变化，并可作为进行疗效评估的指标。主观评估应尽量在相同环境和时段进行，以减少外界环境噪音或耳鸣的时间性波动对评估的影响（Hoare等，2014）。

耳鸣的仪器检查包括测量耳鸣的音调及响度，确定耳鸣的可掩蔽性及掩蔽级等。对耳鸣音调和响度的检查主要使用匹配法。随着计算机网络的发展，已经有供患者自行进行耳鸣匹配测量的网络工具，其准确程度与测听室测量结果接近，但有时存在倍频程混淆的问题（Mahboubi等，2012）。如果匹配所得耳鸣音调与听力损失的频率范围差距甚远，应当重新确定检查的准确性或考虑存在未被发现的特殊病因。对耳鸣音调进行匹配时，应注意除外倍频程效应（混淆）的影响，需要使用相应的倍频程频率进行重复测试加以确认。确定耳鸣的匹配音调与响度后，可以用宽带或与耳鸣音调接近的窄带噪声进行掩蔽试验，得出完全或部分掩蔽耳鸣所需的声音强度。最低掩蔽声级（Minimum Masking Level，MML，耳鸣感受掩蔽的最低声强）可以帮助确定耳鸣掩蔽器具的设定，并用来了解耳鸣变化（一般认为最低掩蔽声级的逐步降低提示耳鸣的好转）。混合点是指能够让患者感觉到掩蔽噪声与其自身耳鸣产生融合但又不完全掩蔽耳鸣的掩蔽声级，这个掩蔽声强度常常被用于耳鸣习服疗法中。残余掩蔽时间（Residual Inhibition）测量的是从停止掩蔽声到掩蔽效应消失、耳鸣恢复至原有强度所需的时间。响度不适级（Loudness Discomfort Level，LDL）测试患者对掩蔽噪声的耐受程度，在同时患有声音过敏的患者可以指导声掩蔽治疗中掩蔽声强度的设定。

2.2耳鸣严重程度的综合评估

耳鸣对患者的影响通常不仅限于耳鸣本身。研究表明，严重耳鸣的病人一般会同时报告耳鸣以外的其他不适，最为常见的有睡眠和情绪方面的困扰，以及无法正常从事生活与工作。有关学者已基本达成共识，即对耳鸣严重程度的评估除耳鸣本身外，应当包括对耳鸣引起的其他问题的综合评估。针对这一目的，已经研究开发了多种对耳鸣进行综合评价的各种问卷，如：Tinnitus Handicap Inventory（THI），Tinnitus Reaction Questionnaire（TRQ），Tinnitus Severity Index（TSI），Iowa Tinnitus Handicap Questionnaire，以及Tinnitus Functional Index（TFI）等。这类问卷都在耳鸣和听力以外涵盖其他一些与耳鸣有关的领域，包括睡眠、情绪以及对日常工作、生活的影响等，有些还包括有关听觉过敏的问题。这其中THI一度是研究报告中使用最多的耳鸣问卷（Newman等，1996年）。最近由多个研究机构的相关专家联合开发的TFI问卷是在包括THI在内的多个常用耳鸣问卷的基础上改进、发展而来，被认为是应当在临床和研究中作为标准推广使用的耳鸣问卷（Meikle等，2012年）。最近有研究者开发了一种“自我把控耳鸣处理问卷”（Self-Efficacy for Tinnitus Management Questionnaire），认为可以用于评估患者对治疗的反应和预后（Smith和Fagelson，2011）。耳鸣评估问卷分值是相对于单纯依赖患者主诉而言较为“客观”的一种评估方法，可以用以连续观察耳鸣的变化以及对治疗的反应，并可作为工伤、法律鉴定的参考。

3　耳鸣相关因素的评估

有研究显示患者年龄和性别有可能影响耳鸣的严重程度，其中女性（特别是老年女性）患者更容易受到耳鸣影响（Seydel等，2013）。有研究提示耳鸣严重程度与患者的“焦虑状态/性格问卷（State Trait Anxiety Inventory，STAI）”得分、简版“Beck抑郁症问卷（Beck Depression Inventory，BDI）”得分以及患者睡眠紊乱程度密切相关，而与心理物理匹配响度无一定关系（Folmer等，1999和2001）。日本学者的研究也显示，自我表示的抑郁程度和STAI得分与代表耳鸣严重程度的THI得分有密切关系（Oishi等，2011）。

突发耳鸣引起的急性期心理反应有可能强化患者对其症状的感受。在敏感或有躯体精神障碍或强迫症倾向的患者，上述心理反应可以使患者“监视”其耳鸣症状，导致增强的耳鸣感受。慢性耳鸣患者的心理特征非常类似于其他慢性症状患者，以抑郁症状为主要表现形式，常常有精神不振、对周围的人和事物丧失兴趣、缺少动力、饮食失调以及失眠等。慢性耳鸣患者的另一个常见心理反应是焦虑症，多属于一般性焦虑症（generalized anxiety disorder）。如果患者生活中存在其他影响患者心理状态的应激因素，所引起的心理效应可以与耳鸣所致的心理反应交互作用。

耳鸣本身可以干扰睡眠，但耳鸣所导致的焦虑与抑郁症可能是导致失眠的更为主要的影响因素。耳鸣所导致的烦躁心情以及上述的抑郁或焦虑状态都会对患者的认知能力带来影响，导致患者对近期及远期前景产生消极的的看法，后者又可以进一步强化患者已有的不良心理反应，形成不良循环。

因此对耳鸣患者的检查与评估必须包括睡眠、耳鸣对患者的心理影响、有无焦虑、抑郁或其他伴随心理疾患，以及性格评估和详细了解患者家庭、生活及工作状况，才有可能对患者耳鸣有一个全面、正确的认识。为增加了解心理状况的确定性和准确性，以及方便跟踪观察，应当考虑使用具有量化指标的相关心理问卷，如STAI和简版BDI等（Crocetti等，2009）。如果需要对睡眠问题进行详细评估，可以考虑使用专门的睡眠问卷，如Epworth Sleepiness Scale 和Sleep-Wake Questionnaire等。其中Epworth Sleep-iness Scale简便易行，可以用于对患者的持续跟踪评估。常用的性格评估问卷有Myers-Briggs Type Indicator（MBTI）和Minnesota Multiphasic Personality Inventory（MMPI）等。对伴有复杂心理疾患和性格、情感障碍的患者应当及时请有关专科会诊，以求得及时诊断与治疗。

4　总结

耳鸣是一个症状主诉，可以影响患者生活质量的多个方面。对耳鸣患者的检查应首先进行病因诊断，除听觉系统外还应当包括对全身性疾病的检查。对耳鸣本身的检查包括听力检查、耳鸣测量和耳鸣主观感受评估。对耳鸣相关因素的评估也十分重要，可以直接影响对耳鸣的干预和治疗。

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Evaluation of a tinnitus patient

SHI Yongbing1ZHAO Lidong2，WANG Qiuju2
1Metokos LLC，Portland，Oregon，USA
2 Department of Otolaryngology Head and Neck surgery，Chinese PLA General Hospital，institute of Otolaryngology，of Chinese PLA.
Corresponding author:Yongbing ShiEmail:ybshimd@gmail.com

【Abstract】Tinnitus is a common otologic complaint and can severely affect quality of life in some patients.Appropriate diagnosis and evaluation of tinnitus can impact treatment outcomes.Tinnitus diagnosis involves determination of etiology，tinnitus testing，evaluation of tinnitus severity and identifying other factors that may contribute to tinnitus.Identification of the cause of tinnitus is first step.Comprehensive tinnitus evaluation includes a thorough history and physical examination，timely hearing and tinnitus tests，appropriate laboratory and imaging studies，and use of tinnitus evaluation and other questionnaires when indicated.In addition to tinnitus and the auditory system，identifying systemic disorders that may contribute to tinnitus and consulting relevant specialists are also important steps in tinnitus evaluation.

【Key words】tinnitus，diagnosis，evaluation，tinnitus questionnaire，tinnitus matching

【中图分类号】R764.45

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-145-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.003

作者简介：石勇兵，博士后，主治医师，研究方向：耳鸣、耳声发射、喉肌电图和声带起搏等

通讯作者：石勇兵，Email:ybshimd@gmail.com

收稿日期：（2016-4-19）