重症破伤风误诊为急性左心衰竭1例

江明宏，刘峰，李春雨，曹雪滨，黄雄

• 病例报告 •

重症破伤风误诊为急性左心衰竭1例

江明宏1，刘峰1，李春雨2，曹雪滨1，黄雄1

破伤风是革兰氏阳性厌氧梭状芽孢杆菌侵入人体产生毒素而引起的一种严重的急性特异性感染［1］，其来势凶险，病情危重，处理困难，病死率极高，据统计全球每年约100万患者死于该病［2］。本文就我院收治的1例破伤风误诊为急性左心衰竭报道如下：

1　病例

患者男性，62岁，主因“间断胸闷、气短14 h”，于2015年3月6日晚22时由急诊转入解放军252医院心内科。患者家属代诉其14 h前因受凉后出现胸闷、气短，饮水呛咳，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等症状，持续0.5 h后缓解，未服药物，于当地行头颅CT提示腔隙性脑梗塞。6 h后于诊所给予静滴药物治疗（具体用药不详）期间，再次胸闷、气短，为进一步诊治，遂来我院。就诊途中胸闷、发憋进行性加重，不能平卧，持续不缓解，急诊科心电图示：窦性心动过速（心率150 次/min），血常规：WBC 13.83×109/L，嗜中性粒细胞比率81.31%，心梗三项：正常，并以“胸闷发憋待查”收我科。既往右手无名指受伤，曾皮下注射破伤风激素治疗。查体：血压180/99 mmHg （1 mmHg=0.133kpa），喘憋面容，端坐位，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。入院诊断：①急性左心衰竭 高血压病3级（极高危）；②慢性阻塞性肺疾病。入院后给予呋塞米20 mg静推，地塞米松磷酸钠5 mg滴斗入，盐酸氨溴索30 mg滴斗入，西地兰0.2 mg稀释后静推，硝普钠50 mg注射液加入5%葡萄糖液50 ml以3 ml/h持续泵入。血压最高200/120 mmHg，心率最快180次/min，窦律。呼吸科会诊指出需保持呼吸道通畅，抗感染，必要行呼吸机辅助呼吸。次日凌晨1:30患者血氧饱和度监测为75%，血气分析：PH 7.34，PCO240.8 mmHg，PO249 mmHg，SO281.8%，家属拒绝气管插管。早7:30发现患者呈仰卧位，角弓反张，阵发性抽搐，N型脑钠肽：127.6 pg/ml。结合症状体征，反复追询病史，排除急性左心衰竭诊断，患者右手无名指受伤，打开伤口，可见化脓及破溃，急给予床旁隔离，避光、安静，解痉、止抽，破伤风抗毒素、青霉素抗感染，营养支持等处理。经相关科室会诊，最终诊断为破伤风（重型），给予皮下注射破伤风抗毒素中和毒素，切掉右手无名指，切断污染源，转普外科。1 d后，患者转至相关传染病医院后续治疗，随访10 d后，症状控制。

2　讨论

凡有外伤史，不论伤口大小，若患者受伤后出现肌肉抽搐、牙关紧闭、张口困难、苦笑面容、四肢强直性抽搐等典型症状，即可诊断为破伤风［3］。破伤风杆菌存在于泥土和人畜粪便中，一切开放性损伤如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小伤口如木刺或锈钉刺伤［4］，均有发生破伤风可能。该病潜伏期平均6～10 d，甚至数月。特征性表现是由于破伤风杆菌所产生外毒素引起全身横纹肌的强直性收缩与阵发性痉挛［5，6］。可引起高血压、心率加快、大汗，外周血管收缩和心律不齐等症状，咀嚼肌痉挛致牙关紧锁，肌肉群持续收缩形成特征性苦笑面容，蹙眉，口角歪斜，任何轻微刺激，声、光、震动、饮水等均可诱发强烈阵发性痉挛，痉挛发作时，患者大汗，面唇发绀，呼吸急促，表情痛苦，流涎或口吐白沫。

［1］ 周建丽，刘诗翔. 成人重症破伤风6例诊治体会［J］. 西南国防医药，2015，25（2）:182-4.

［2］ 许东平，孙晋华. 成人重症破伤风2例报告［J］. 福建医药杂志，2015，37（1）:180-1.

［3］ 潘孝彰，陈灏珠. 实用内科学［M］. 第10版，北京:人民卫生出版社，2001，554.

［4］ 张海鹏.破伤风误诊3例分析［J］.临床荟萃.2011，26（3）:258-9.

［5］ 王先明，姚宏亮. 破伤风的免疫治疗［J］. 中国实用外科杂志，2006，16（10）:593.

［6］ 何亮家，张延龄. 破伤风［M］. 吴在德.实用外科学（上册）2版. 北京：人民卫生出版社，2002:77-81.

［7］ 吴丽娟，虞炳庆. 破伤风误诊为神经系统疾病2例分析［J］. 中国实用神经疾病杂志，2012，15（20）:封3.

［8］ 曲伟卫，许元. 破伤风误诊为腰椎间盘退行性变1例报告［J］. 中国乡村医药，2001，8（4）:40-1.

本文编辑：孙竹

R541.4 【文献标志码】A

1674-4055（2016）05-0625-01

1071000 保定，解放军252医院心内科；2071000 保定，解放军252医院传染科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.35

破伤风临床症状不典型，潜伏期长，发病延缓，误诊为神经系统最为多见［7］，易误诊为“腰椎间盘突出、腰肌劳损”［8］，本例患者以饮水呛咳为首发症状，头颅CT示腔梗，出现胸闷、气短，不能平卧，呼吸困难，血压升高，心率增快，考虑急性左心衰。次日凌晨角弓反张，阵发性抽搐，抽搐时血氧饱和度降低，心率加快，血压升高，心功能指标未见异常，考虑为其它原因引起。右手无名指外伤，提供了新线索，考虑破伤风可能，给予破伤风抗毒素中和毒素，切断污染源，转专科医院继续治疗。

本病例误诊教训深刻，考虑与以下原因有关：①临床表现不典型。因破伤风临床相对少见，尤其发病早期临床表现不典型，临床医生对其缺乏足够认识；②诊断思路狭窄。本例以饮水呛咳为首发症状，后胸闷、发憋，进行性加重，当地医生习惯性考虑为头部病变，而出现胸闷、发憋持续加重，不能平卧，考虑心脏疾病，未行影像学检查，直到角弓反张，全身肌群痉挛，才考虑破伤风；③专业知识不扎实。心内科医生常局限在本系统疾病内思考，对诊断不清的疾病，往往过早将诊断局限于本专业内；④问诊不仔细，遗漏重要病史。本病诊断几乎完全依赖于临床表现和症状出现前的外伤史，需反复询问病史，治疗无效时，要开阔思路，对高度怀疑本病者，可作鉴别诊断的同时试用破伤风抗毒素治疗，如效果明显，即可确诊，以避免不必要的危险发生。