应用单侧外固定支架急诊治疗GustiloⅢ型开放性损伤

罗志先，王非

短篇论著

应用单侧外固定支架急诊治疗GustiloⅢ型开放性损伤

罗志先，王非

目的总结应用单侧多功能外固定支架急诊治疗GustiloⅢ型开放性损伤的治疗效果及技巧。方法回顾性分析2012年2月至2014年10月河源市人民医院应用单侧多功能外固定支架急诊治疗的55例GustiloⅢ型开放性损伤患者的临床资料，观察伤口愈合及骨折愈合情况，记录术后并发症。结果随访时间5～26个月，平均随访时间10个月。均属Ⅱ类切口，甲级愈合25例、乙级愈合15例、丙级愈合15例。10例患者一期达到骨折愈合，40例二期改行骨折内固定术后骨折愈合，5例骨感染患者经对症治疗后骨折愈合。根据骨折愈合标准，优35例、良12例、差8例，骨折愈合优良率为85%。伤口感染15例，感染发生率27%（15/55），经伤口换药、负压封闭引流持续冲洗吸引、Ⅱ期自体全厚皮植皮后伤口愈合；外固定针松动6例、针眼感染5例，予拆除外固定、针眼换药等处理后感染得到控制，未发生骨髓炎等严重并发症。结论单侧多功能外固定支架能够为GustiloⅢ型开放性损伤提供有效固定，是损伤控制骨科手术的重要方法。

四肢；骨折，开放性；外科伤口感染；清创术；骨折固定术，内；支架；外固定器；骨折愈合

高能量创伤所致的骨与软组织GustiloⅢ型开放性损伤，往往合并有其他脏器损伤，机体一直处于失血性休克、创面感染、创伤应激等危险之中［1］。根据损伤控制的原则，急诊手术的主要目的是维持生命体征平稳、缩短手术时间、彻底清除污染及失活组织、争取早期恢复肢体的长度及力线，为实施二期肢体功能重建手术奠定良好的基础。而对于生命体征稳定的GustiloⅢ型开放性损伤患者，通常并不主张早期行骨折内固定手术［2］，故对此类患者，单侧多功能外固定支架急诊手术发挥着重要作用。2012年2月至2014年10月，我院应用单侧多功能外固定支架（山东航维骨科医疗器械有限公司）急诊治疗55例GustiloⅢ型开放性损伤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

55例患者中男35例，女20例；年龄15～75岁，平均34岁。按Gustilo分类［3］：ⅢA型30例、ⅢB型20例、ⅢC型5例。骨折部位：上肢10例，其中单侧上臂2例（肱骨中段骨折1例、肱骨髁上骨折1例），单侧前臂8例（单纯桡骨骨折3例、单纯尺骨骨折3例、双骨折2例）；下肢45例，其中单侧大腿10例（股骨中段骨折5例、上段骨折3例、下段及髁上骨折各1例），单侧小腿35例（胫腓骨双骨折25例、单纯胫骨骨折10例）。致伤原因：车祸伤35例、压砸伤7例、碾压伤5例、坠落伤8例。合并失血性休克30例、颅脑损伤20例、胸部损伤22例、腹腔脏器损伤25例、全身多发伤10例。伤后至入院急诊手术时间为2.5～12.0 h，平均6.8 h。

1.2 手术方法

休克患者行输血等抗休克治疗，合并其他部位损伤者先由相应专科医生评估，如条件允许，可同时进行手术，但务必遵循创伤控制原则。

根据患者的身体状况选择相应的麻醉方式（硬膜外、臂丛、颈丛或全身麻醉）。尽可能使用充气止血带止血。常规消毒铺巾后，以3 000 mL生理盐水、500 mL 3%双氧水及200 mL 1%碘伏清洗伤口至少3次，清除异物及失活坏死组织，取出游离骨碎块。更换器械及手套后再次铺巾，咬骨钳咬除骨折端污染物，根据骨折类型及解剖位置予以复位，尽可能减少或避免对骨折端骨膜的剥离。大致复位后，以骨折端为中心，螺纹针植入位置按照“近近远远”的原则，于创伤区外植入［4］。放置导向套筒，钻孔，拧入固定针，针尖应超出对侧骨膜约3 mm。同侧另一枚固定针尽量远离骨折端，与骨折端间距至少保持3 cm以上，安置连接管，患肢力线满意后固定外固定器。前臂双骨折一般只固定移位较明显的尺骨或桡骨。修复断裂肌腱，ⅢC型损伤患者应立即对断裂的重要动静脉进行吻合。根据皮肤软组织损伤情况，行减张缝合或一期原位植皮，必要时辅以真空负压封闭引流（vacuum sealing drainange，VSD）技术封闭创面；亦可用肌肉组织覆盖骨折端后予VSD封闭之。

1.3 术后处理

根据伤口情况予第一代或第二代头孢菌素治疗24～48 h，之后留取伤口分泌物送细菌培养，根据药敏结果行抗感染治疗；注射破伤风抗毒素；外固定针眼予医用酒精纱块包扎缠绕，每日点滴医用酒精2～3次，如纱块渗血污染，应及时更换。严重ⅢB型及ⅢC型患者应严密观察伤口变化，40例患者于急诊手术后（一般为术后48 h）再次行伤口清创术，10例损伤严重者1周后根据伤口情况再次或多次清创，直至伤口肉芽生长理想后关闭伤口，行植皮术（8例）或皮瓣转移术（2例）。

若患者生命体征平稳、骨折复位良好、外固定支架稳定，术后2 d即可行患肢不负重功能活动。如病情允许，术后5～7 d可辅以关节松动训练。所有ⅢA型及10例ⅢB型患者于外固定术后2～3周左右，拆除外固定改行内固定手术，必要时调整外固定支架，尽可能使骨折端对位对线理想。

1.4 观察指标

观察伤口愈合情况，根据骨折愈合评定标准评估骨折愈合优良率［5］，记录术后并发症发生情况。

2 结果

本组患者随访5～26个月，平均随访时间10个月。均属Ⅱ类切口，甲级愈合25例、乙级愈合15例、丙级愈合15例。55例患者中10例一期达到骨折愈合；40例二期改行骨折内固定术后骨折均愈合；5例骨感染患者对症治疗后骨折愈合。根据骨折愈合评定标准［5］，本组优35例、良12例、差8例，骨折愈合优良率为85%。

所有ⅢA型（30例）及10例ⅢB型患者均未有伤口感染；所有ⅢC型（5例）和余10例ⅢB型患者伤口均感染，感染发生率27%（15/55），受伤时均为重污染，伴有皮肤软组织和骨缺损，经伤口换药、VSD持续冲洗吸引、Ⅱ期自体全厚皮植皮后伤口愈合，同时Ⅱ期行自体髂骨植骨术后骨折愈合。外固定针松动6例、针眼感染5例，均出现在术后6～8周，予拆除外固定，针眼换药，改行石膏托或支具外固定，严禁负重行走，2代头孢菌素治疗1周后，感染得到控制，未发生骨髓炎等严重并发症。余患者复查X线片均达骨折临床愈合标准，根据具体情况适时拆除外固定支架。

3 讨论

据报道，多发伤合并多发骨折约占创伤外科骨折的58%［6］，伤后机体应激反应强烈，内环境紊乱，免疫功能受到抑制，患者常因创伤性失血性休克而有生命危险，死亡率较高。挽救生命、维持生命体征平稳，一直是创伤外科医生面临的挑战和关注的主题。损伤控制骨科理念强调多科合作，在创伤早期通过简单有效的处理，控制原发损伤，预防继发性损伤，进而达到降低伤后致残率的目的［7］。本组10例多发伤患者均通过急诊绿色通道进入手术室，并在脑外科、胸外科、普外科及骨科等多科同台的情况下迅速完成手术并转ICU监护，最终抢救成功。

彻底清创、减少感染、稳定骨折是开放性骨折急诊手术的基本原则。骨折外固定术具有侵袭小，操作简便的优点，伴随着外固定手术器械及技术的不断发展和完善，其在开放性骨折的治疗中应用越来越广泛［8-9］。它能够早期、短时、有效地完成骨折固定，缩短手术时间，降低创伤应激反应，使伤者较早获得损伤控制及生命支持［6］；此外，该技术还可维持肢体长度，减轻局部软组织损伤，减少对骨折端血运的干扰，保护骨的修复再生环境，同时在伤者病情稳定的情况下可进一步明确是否实施内固定治疗，本组40例患者视病情于术后2～3周左右拆除外固定，改行内固定，效果良好。术后辅以VSD、抗感染药物等综合治疗，还可进一步降低感染发生率，本组开放性伤口感染率仅为27%，低于国内同类报道［10］。

结合手术治疗的实践经验，我们有如下体会：①抢救生命是首要原则，骨科急诊手术应遵循保命、保肢、保功能的程序，决不能因为追求骨折端的解剖复位而延误手术时间，而急诊术后则可根据伤肢长度、力线，通过调整外固定支架来达到要求；即便对骨折累及关节面的患者，也要待病情稳定后再行手术处理。②单侧多功能外固定支架特别适合用于GustiloⅢ型开放性骨折患者。对比环式外固定，单侧多功能外固定具有创伤轻微、对骨折端侵扰小、操作简单、手术时间短的优点；对比石膏固定或骨牵引术，该方法固定可靠、创面护理方便、静脉血栓和肌肉萎缩风险小、允许早期关节活动。此外，它还适用于就诊较晚的GustiloⅡ型骨折、多段骨折、严重粉碎性骨折、骨折端有缺损或伴软组织广泛损伤的患者［11］。③对于GustiloⅢ型开放性损伤，严格、彻底、完全的急诊清创手术至关重要；对于皮肤软组织缺损或骨缺损严重的病例，急诊手术或后期清创手术中辅以VSD技术可促进伤口愈合，降低感染风险，缩短病程。④有学者认为，胫腓骨开放性骨折并骨缺损一期短缩3 cm为安全界限，如伤肢缩短在3 cm以内，骨折断端碎骨块充分接触后可在维持伤肢力线的基础上功能复位骨折端；如骨缺损＞3 cm，则应考虑二期行植骨术或骨延长术［12］。我们认为，骨缺损超过2 cm，即可考虑二期自体骨植骨术。⑤为获得骨折稳定性，骨折两端应至少置入2枚固定针，并尽量拉宽固定针间距，避免穿入骨折端血肿内或关节腔，同时尽可能避开二期手术的切口及入路；连接外连接杆时，应尽量缩短其与骨骼的距离；锋利的钻头及固定针在一定程度上也降低了固定针松动的风险［13］。⑥外固定术后相关并发症包括针道感染、神经血管损伤、肌肉或肌腱损伤、延迟愈合、筋膜间室综合征以及再骨折等，通过熟练掌握解剖知识和穿针技巧、耐心细致地进行针道护理、轻柔操作，以及在拆除外固定后辅以拐杖、石膏托或支具维持3～6周或二期改行内固定术等措施，均可有效降低术后并发症［14］。

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R683.4，R687.3

B

1674-666X（2016）04-228-04

2016-06-12；

2016-07-06）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.006

517000广东，河源市人民医院外6区（罗志先）；广州军区广州总医院骨科医院创伤骨科（王非）

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