关于成人发育性髋关节发育不良诊治的一点看法

赵德伟

. 述评 Editorial .

关于成人发育性髋关节发育不良诊治的一点看法

赵德伟

髋关节；骨疾病，发育性；关节成形术，置换，髋；保髋治疗

发育性髋关节发育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH） 是髋关节骨性关节炎发生的主要原因，大约占 20%～40%［1］。DDH 患者的股骨头与髋臼多在出生时就丧失了正常的对应关系，随着年龄的增长，髋关节的发育异常逐渐恶化。大多数患者在青少年时期髋关节均具有正常的功能，没有疼痛症状，因此不易被发现，而在成年以后，关节的异常应力最终导致髋关节骨关节炎，出现疼痛和功能障碍后才被确诊［2］。当成人 DDH 出现中、重度的骨性关节炎时，能够采取的外科干预措施只有全髋关节置换术 （total hip arthroplasty，THA）。DDH 患者的解剖结构较特殊且多为年轻患者，因此术后关节脱位、假体松动、内衬磨损等并发症的发生率均较高［3］，且二次翻修手术的难度高。面对这样的临床问题，骨科医师能作什么？

一、提高医患对 DDH 的认识，做到早发现、早治疗

DDH 的具体病因迄今仍不十分清楚，大多数学者认为其有遗传倾向。在婴幼儿时期的筛查有助于早期诊断，并且可以通过一些非手术治疗进行矫正。有些患者在婴幼儿时期仅为髋关节不稳，体格检查和影像检查很难确诊，在随后的发育阶段髋关节的结构逐渐出现异常，这些患者早期的症状多不在髋关节，可表现在臀部、大腿、下腰部等部位的疼痛不适，或是步态的异常。因此，患者首次就诊时，详细的问诊、认真的查体是十分必要的。许多外科医生对 DDH 的认识还不够，甚至仍有许多医生把 DDH 和股骨头坏死混为一谈。不能够正确地认识 DDH，就不能够做到早期诊断，这就导致早期 DDH 患者常常被漏诊。让广大外科医生正确地认识 DDH 是早诊断、早治疗的必要条件。

二、选择正确的治疗方案，让患者得到最合理的治疗

目前，成人 DDH 的治疗方案主要分为保髋治疗和 THA。保髋治疗目前应用最多的是髋臼周围截骨术（periacetabular osteotomy，PAO），该术式是 Ganz 等［4］在 1988 年首先报道的，其疗效确切，目前已被广大骨科医生所接受，并发展成为成人 DDH 保髋治疗的主要手术方式。张洪、陈晓东等在 PAO 治疗成人 DDH 方面作了较多的工作，并在临床上取得了较好的疗效。PAO 适合于年轻的、活动量较大，并且关节功能良好、没有明显骨性关节炎的患者［5-6］。这些患者常常因为髋关节疼痛症状不明显、关节功能良好，不愿意接受手术治疗，积极地宣教和耐心地讲解让患者充分了解疾病的演变过程与转归是十分必要的。术前需要充分准备，术者需要具备足够的经验，才能使患者术后获得良好的效果。需要注意的是，DDH 患者的股骨头形态多有异常［7］，髋臼旋转后常常会出现髋臼与股骨头颈结合部的撞击［8］；另外，DDH 患者又常合并髋臼盂唇损伤、关节软骨损伤，可切开关节囊进行修复，必要时可借助关节镜辅助治疗。我院在髋臼加盖术方面也做了许多工作，临床上也获得了不错的疗效。保髋治疗的方法还有骨盆内移截骨术等，其手术的目的都是为了增加髋臼对股骨头的包容度，改善髋关节的力学环境。如何通过更简单的保髋手术达到更好的临床疗效仍值得探索。DDH 患者如果髋关节合并有严重的骨性关节炎，或者关节的活动度较差，或者年龄较大，均不再适合行保髋治疗，更适合选择 THA。THA 已经是非常成熟的外科技术，但是因为 DDH 患者存在髋臼浅平、臼顶骨缺损、股骨头呈半脱位或完全脱位、股骨颈前倾角增大等结构异常，使得其手术难度提高。如何更好地重建髋臼、如何选择与安放合适的股骨假体、是否需要特殊的假体或者组配的假体、如何更好地平衡下肢的长度等，这些问题都是 DDH 患者行 THA 时需要考虑的关键问题。另外，针对较年轻的患者，术前设计时一定要考虑二次翻修的问题，如何更好地重建或保留髋臼和股骨端的骨量至关重要，为下一次手术作好铺垫［9］。

三、规范诊疗流程，减少围术期并发症

对于 DDH 患者的外科治疗，无论是 PAO 还是 THA，外科医生都需要一个较长的学习曲线［10-11］。张洪等［12］认为 PAO 手术需要程序化和精细化，外科医生需增加知识积累，多观摩、多做尸体操作，综合分析患者病情，选择个性化手术方案，才能最大限度地减少手术失败、改善患者的预后。DDH 患者的 THA 也是同样的道理。而在实际临床工作中，各个级别的医院都在开展 THA，因为部分医生对 DDH 的认识不足，常常术前准备不充分，术中遇到困难无法解决，造成严重的并发症或手术失败，甚至造成无法弥补的错误，给患者造成了肉体上的痛苦，增加了经济和精神上的负担。大型医院的关节外科中心应多开展相关的学术活动，建立 DDH 诊治专项学习班，从病理、解剖、诊断分型、手术入路等基础知识讲起，规范 DDH 的诊疗流程。建议政府机构设定关节外科医生的准入标准制度，经过正规的培训和严格的考试筛选之后才能从事髋关节外科的临床工作，同时设立专家组，对已获得手术资格的医生进行定期评估，加强监管力度。

总之，提高医生与患者对 DDH 的认识和理解，尽可能地早期发现，及早地给予干预措施，避免髋关节骨性关节炎的发生，从而可以拖延或避免行 THA；另外，外科医生诊治水平需要加强，规范其诊疗流程，设定手术医生的资格准入制度，为患者提供最恰当的治疗方案，减少并发症和再次手术的风险。科研工作仍须进一步加强，人工假体材料学的研发、髋关节生物力学的分析、保髋治疗手术方案的改进等诸多问题还需要进一步去探索，积极开展多中心前瞻性的研究，为 DDH 患者制订更科学的诊断评估和治疗方法，逐步改进对DDH 的治疗效果。

［1］ Mavcic B， Iglic A， Kralj-Iglic V， et al. Cumulative hip contact stress predicts osteoarthritis in DDH. Clin Orthop Relat Res， 2008， 466（4）:884-891.

［2］ Wenger DR. Is there a role for acetabular dysplasia correction in an asymptomatic patient？ J Pediatr Orthop， 2013， 33（Suppl 1）:S8-12.

［3］ Warth LC， Callaghan JJ， Liu SS， et al. Thirty-five-year results after Charnley total hip arthroplasty in patients less than fifty years old: a concise follow-up of previous reports. J Bone Joint Surg Am， 2014， 96（21）:1814-1819.

［4］ Ganz R， Klaue K， Vinh TS， et al. A new periactabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias. Technique and preliminary results. Clin Orthop Relat Res， 1988， （232）:26-36.

［5］ Matheney T， Kim YJ， Zurakowski D， et al. Intermediate to longterm results following the Bernese periacetabular osteotomy and predictors of clinical outcome. J Bone Joint Surg Am， 2009， 91（9）:2113-2123.

［6］ Flecher X， Casiraghi A， Aubaniac JM， et al. Periacetabular osteotomy medium term survival in adult acetabular dysplasia. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot， 2008， 94（4）:336-345.

［7］ Ida I， Nakamura Y， Hagio T， et al. Prevalence and characteristics of cam-type femoroacetabular deformity in 100 hips with symptomatic acetabular dysplasia: a case control study. J Orthop Surg Res， 2014， 9:93.

［8］ Albers CE， Steppacher SD， Ganz R， et al. Impingement adversely affects 10-year survivorship after periacetabular osteotomy for DDH. Clin Orthop Relat Res， 2013， 471（5）:1602-1614.

［9］ Nousiainen MT， Maury AC， Alhoulei A， et al. Long-term outcome of shelf grafts in total hip arthroplasty for developmental hip dysplasia. Orthopedics， 2009， 32（9）.

［10］ Zaltz I， Baca G， Kim YJ， et al. Complications associated with the periacetabular osteotomy: aprospective multicenter study. J Bone Joint Surg Am， 2014， 96（23）:1967-1974.

［11］ Gustke K. The dysplastic hip: not for the shallow surgeon. Bone Joint J， 2013， 95-B（11 SupplA）:31-36.

［12］ 张洪， 常红星. 重视伯尔尼髋臼周围截骨术的程序化与精细化. 中华骨科杂志， 2014， 34（12）:1264-1269.

（本文编辑：王萌）

Views on the diagnosis and treatment of developmental dysplasia of the hip

ZHAO De-wei. Department of Orthopedics， Affliated Zhongshan Hospital of Dalian University， Dalian， Liaoning， 116001， PRC

Developmental dysplasia of the hip （DDH） in adolescence often has no obvious symptoms， and is diffcult to be found until the secondary osteoarthritis. At the early stage， patients always can't get appropriate diagnosis and treatment， and arthroplasty is always the last choice in the end stage of osteoarthritis. This article gives 3 pieces of advice for the clinic: （1） Doctors' and patients' understanding of DDH should be improved to ensure the in time DDH treatment， and to delay or avoid the occurrence of hip osteoarthritis. （2） Surgical indications of hip preserving treatment and replacement of the total hip should be controlled strictly， and individualized schedule should be made for appropriate treatment. （3） Training of surgeons should be emphasized， treatment process should be standardized，and surgeon qualifcation system needs to be set up to make the surgical procedures more programmed and detailed，minimizing the surgical failures and improving the prognosis.

Hip joint； Bone diseases， developmental； Arthroplasty， replacement， hip； Joint preservation

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.001中图分类号：R681， R687.4

116001 大连大学附属中山医院骨科

2016-05-16）