阻塞性睡眠呼吸暂停在关节置换术围手术期中的管理

王重阳　吴伟乾　田宗升　李明娴



阻塞性睡眠呼吸暂停在关节置换术围手术期中的管理

王重阳1吴伟乾2田宗升1李明娴1

睡眠呼吸暂停，阻塞性；关节置换；围手术期；管理

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)是一个常见的但经常被忽视的呼吸睡眠失调性疾病。特征为睡眠时反复发作的部分或完全上气道阻塞引起的呼吸暂停或低通气[1-2]。这种状况最终发生慢性间歇性低氧血症，导致疲乏、头疼、白天嗜睡、个性改变、心肺疾病、生活质量降低等[3]。实际上，人们已经逐渐认识到OSA和高血压、糖尿病、代谢性疾病、心衰、冠状动脉性疾病、心律失常、中风、肺动脉高压、神经认知和心境障碍之间强大关联的现象。同时OSA已经被认定为除关节置换手术外，术后并发症的一个危险因素。但是，绝大多数临床医生并没有意识到OSA已经成为人工关节置换术后并发症的一个危险因素[4-5]，且国内很少有人报道有关这方面的文献。肥胖作为OSA最重要的危险因素，在行关节置换术患者中的发病率逐渐增加，导致在过去几年里诊断为OSA的患者在行关节置换术患者中急剧增加[6]。OSA已经成为在关节置换术中影响患者健康的一个重要的公共卫生话题，诊断基于临床表现和多导睡眠监测研究结果的联合评估。多导睡眠监测是诊断OSA的金标准，能评估疾病的严重性并指导治疗方案的选择。减轻体重是术前最有效的OSA治疗方法。持续正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)可以有效治疗关节置换术围手术期OSA，并减少紧急插管的危险。

一、流行病学资料

普通人群中OSA发病率在女性为2%，男性为4%。可查询到的国外文献表明OSA在关节置换术患者中的患病率为5.9%到8.9%[4, 7-10]，但OSA更加常见于行关节置换术的男性患者中[4, 9]。随着生活质量的提高，肥胖在行关节置换术患者中的发病率逐年增加，同时肥胖可以显著增加患OSA 的风险[11]，体重每增加10%，OSA患病率增加6倍[12]。Berend和Harrison等[4, 9]发现在行关节置换的患者中，病态肥胖患者OSA的患病率更高。因此行关节置换术患者中OSA的患病率在将来会急剧的增加。绝经后的妇女患OSA的风险更高，激素替代治疗能够预防这种风险。OSA有明显的家族遗传倾向，并且OSA的患病率随着年龄的增长而增加。

二、OSA和人工关节置换术后并发症的相关性

OSA和高血压、糖尿病、代谢性疾病、心衰、冠状动脉性疾病、心律失常、中风、肺栓塞、神经认知和心境障碍等之间关联的现象已逐渐被认识到, 而上述疾病又是关节置换术后常见的并发症，因此OSA和关节置换术术后并发症是密不可分的。文献表明OSA患者人工关节置换术后发生并发症的风险更高[4-5, 8-10, 13]。Gupta等[13]回顾分析了101例行髋或膝关节置换的OSA患者的结果后指出，OSA的出现与相当数量的术后并发症相联系，和对照组比较(18%)，39%的OSA患者出现并发症，且绝大多数并发症出现在术后第1天。对照组中9%的患者出现了心肌缺血和呼吸衰竭等严重并发症并需要转去重症监护室(intensive care unit, ICU)，而在OSA患者中上述情况发生率高达24%，并且住院时间更长。Berend等[4]发现对OSA患者采用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)评分，并存病更多，住院时间更长，术后出现低氧、尿潴留、肠梗阻、恶心、呕吐等并发症的几率更高。D′Apuzzo等[8]首次回顾性分析髋、膝关节翻修之后OSA患者是否有更高的住院并发症，和没有OSA的患者相比(0.2%)，住院患者的死亡率在OSA患者中有所增加(0.4%)，并且具有统计学意义。OSA患者发生肺栓塞的可能是对照组的2倍并且住院费用有所增加。Chung等[10]观察了2006到2010年间近400家美国医院行髋和膝关节置换的患者，发现OSA是威胁生命的主要并发症(呼吸衰竭、机械通气、房颤、肺部并发症)的独立高危因素，但是OSA并没有与逐渐增加的住院死亡率相联系，然而研究者并没有明确解释为什么OSA导致了逐渐增加的术后并发症，也没有说明导致逐渐增加的住院死亡率的原因。Griffin等[7]对美国住院患者样本库(nationwide inpatient sample, NIS)中22988例行肩关节置换的患者分析后发现，由于术前详细的筛查计划和围手术期间严密的监控措施，使得OSA患者和对照组住院死亡率和并发症发生率大体相等。

三、OSA增加人工关节置换术后并发症风险的原因

在关节置换术后较早的一段时间里，OSA相关的术后并发症可能和镇静剂、麻醉剂的延迟效应有关。同时关节置换术后患者在较早阶段处于卧床，这些患者在术后多保持在仰卧位。仰卧位时可使上气道更加狭窄、气道阻塞加重、缺氧加重，睡眠呼吸暂停发病率较侧卧位高，这无意中又增加了术后并发症的风险。术后2～3 d里，所谓的快速眼动睡眠(rapid eye movement, REM)反跳是最有可能和术后并发症相关联的。患者在住院期间由于持续的打扰经历了睡眠的剥夺，一旦患者入睡，为了补偿这个剥夺，REM总数会相应的增加，而REM阶段是呼吸暂停和低通气最容易出现的时候，因此血氧不足最危险的阶段就是REM阶段，此时也最容易发生并发症。

四、OSA的分类、危险因素、体格检查及筛查方法

多导睡眠监测是OSA诊断的金标准，同时也是严重程度分类的客观依据。睡眠呼吸暂停定义[14]：气流停止≥10 s。低通气：气流较基线水平下降持续时间≥10 s伴有脑电微觉醒或气流较基线水平下降≥30%，并伴有动脉血氧饱和度下降≥4%或气流较基线水平下降≥50%，并伴有动脉血氧饱和度下降≥3%。严重程度根据AHI(每小时睡眠呼吸暂停和低通气频率，即呼吸暂停-低通气指数)[15]分类：轻度：AHI 5～14；中度：15～29；重度：≥30。OSA的危险因素包括[16-18]：肥胖(特别是BMI≥35 kg/m2)、OSA家族史、男性、绝经期、难治性高血压、充血性心衰、心律失常、中风、2型糖尿病、房颤、硬组织颅面畸形(缩颌、小颌畸形、短头)、软组织颅面畸形(巨舌、巨大的悬雍垂、扁桃体肥大、长软腭)、烟草或酒精及镇静剂的使用。此外，围手术期某些方面的管理可以增加OSA的风险。如全麻可以导致咽部的塌陷，这就强调了患者拔管后需要呼吸监测。病史和体格检查是临床诊断的基石。询问患者和家属有关患者夜间和白天的症状可以提供有关患者睡眠的重要信息。体格检查包括肥胖的评估、颈围、缩颌、小颌畸形、巨舌、下舌骨移位等[19]。为了证实临床上对OSA的诊断怀疑，多导睡眠监测是有必要的，同时它可以评估疾病的严重性并指导选择治疗的方法。筛选工具可以发现行关节置换术患者中OSA高危的患者。OSA相关的3个筛选工具都已经在手术患者中经过验证[20-23]：柏林调查问卷、ASA检查表、STOP-BANG调查问卷。三个筛选工具都被证实有高灵敏度，使用任何一个筛选工具都能提高术前鉴别OSA的可能性，其中STOP-BANG调查问卷是最简单快速的调查问卷。

五、OSA在关节置换术围手术期中的管理

1. 术前管理：术前应详细体格检查和询问患者睡眠史。柏林调查问卷、ASA检查表、STOP-BANG调查问卷对于识别高OSA风险的患者来说是非常重要的。对于OSA高危或者不能因为诊断性测试和OSA治疗而推迟手术的患者，最谨慎的做法是假设患者有中度或重度的OSA并继续手术，同时应该告知麻醉师，因为他们可能会在术中选择一个不同的策略来对患者进行麻醉管理，必要时进行全面的呼吸和心血管评估，包括进行ECG、胸片和超声心动图检查。有持续的高血压或心肺衰竭的患者应该在术前行鼻导管CPAP治疗并积极治疗原发病。术前应避免使用镇静或阿片类药物。对于择期手术的病态肥胖患者，术前应通过改善饮食和生活方式减轻体重，文献证实减轻体重能够缓解OSA症状并减轻OSA严重程度。准备充分的术前访问、心理支持和仔细的解释对OSA患者也很重要。

2. 术中管理：尽管ASA在2006年的实践指南里推荐对于OSA高危的患者应尽可能使用局麻，然而没有采用这种麻醉的文献报告并且在关节置换术中单纯的局麻是远远不够的。最新的文献表明，全麻、与椎管内麻醉相比，椎管内麻醉主要并发症发生率较低[24]。因此在关节置换术中采用椎管内麻醉比较安全。如果必须行全麻，应该注意伴随麻醉诱导而产生的呼吸阻塞。术中监测应该包括ECG、脉搏血氧测定、潮气量、血气分析、动脉穿刺(直接监测血压)，同时应该保证全麻后能够迅速恢复意识。中效的肌肉松弛剂比长效的更可取。为了保持液体平衡并且使心脏功能最优化，应监测患者中心静脉压和肺动脉压力。可用每分钟通气量来控制通气，维持正常的血气水平。

3. 术后管理：临床上对于高危或诊断为OSA的患者应密切关注气道管理，在患者完全清醒时再拔管。因为手术的需要，这些患者在术后多保持在仰卧位。然而，在仰卧位时RDI(呼吸紊乱指数)比在侧卧位时至少高2倍，上气道更加狭窄、气道阻塞加重、缺氧加重可导致一系列危害，如心血管系统改变、脑组织缺氧等等。采用坐或侧卧位的姿势可以减少呼吸暂停发作的风险，这就要求患者尽可能早的半坐起或侧卧位睡觉。如患者依从性差，可采取口腔设备治疗。在麻醉苏醒室或病房里要继续严密的监测脉搏血氧，术后尽可能早的接受CPAP治疗，可以有效治疗OSA并减少紧急插管的危险[25]。应注意液体出入量的平衡，防止出现脑细胞缺氧、肾衰等等。术后疼痛的管理上应避免使用阿片类或镇静类药物，改用非甾体类止疼药，目标是适度的疼痛缓解。完全的疼痛缓解就意味着疼痛不再是一个让患者保持觉醒的刺激，将导致REM急剧的增加而发生突然的呼吸暂停。

OSA在行人工关节置换术患者中的发病率不断增加，并已经被证明是增加人工关节置换术后并发症的一个危险因素。但是绝大多数临床医生并没有意识到OSA在关节置换术中所造成的危害，并且国内很少有报道OSA在人工关节置换围手术期管理方面的文献。本综述讨论了OSA在关节置换术中的危害、OSA的危险因素、术前筛选工具及围手术期OSA的管理，以此提高临床医生对OSA在关节置换术中重要性的认识。认识这个疾病并做好围手术期间的管理有助于阻止围手术期间急性呼吸道梗阻和危险生命的呼吸暂停，同时有助于减少关节置换术后并发症的发生率。

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(本文编辑：王亚南)

王重阳，吴伟乾，田宗升，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停在关节置换术围手术期中的管理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(2)： 218-220.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.028

130021 吉林，吉林大学第一医院呼吸科1、骨关节外科2

李明娴，Email: limingxian_118@163.com

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2015-10-25)