骨折并发肺栓塞的临床救护

赵丽君

骨折并发肺栓塞的临床救护

赵丽君

肺栓塞是指内源性栓子阻塞肺动脉及其分支使相应肺组织血液供应减少或中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征［1］。其起病急、发展迅速、危险性大［2］。其中，肺血栓栓塞最常见，严重危及患者的生命。近年来其发病率有明显增高的趋势，且易误诊或漏诊，病死率高［3］。在美国肺栓塞成为第三位疾病死亡原因［4］。本院骨科自2012年1月至2014年3月共收治3例骨折伴肺栓塞患者，现将典型病例临床资料、救护体会报道如下。

1 临床资料

男，61岁，车祸致右小腿肿胀畸形1h，于2012 年1月15日入住骨科治疗，当时患者神志清醒，精神软弱，体温（T）36.6℃，脉搏（P）84次/min、呼吸（R）20次/min，血压（BP）192/121mmHg，既往有高血压病史并长期服用降压药治疗，无糖尿病三代遗传史，患睡眠呼吸暂停综合症十余年。检查：右小腿肿胀畸形，剧烈疼痛，活动障碍，末梢血供好。心电图（EKG）检查提示：窦性心律，正常心电图。头颅CT示：右上1牙齿挫伤。入院后给予右下肢制动，消肿止痛对症治疗，积极术前准备。入院后2d，右下肢肿胀明显，伴有大量张力小泡，足背动脉搏动好，清晨6∶00患者在翻身后突然出现呼吸急促，口唇发绀，伴胸痛，大汗淋漓，听诊双肺呼吸音粗，测耳温T 37.7℃，P 120次/min、R 32次/min，BP 182/108mmHg.，血氧饱和度（SpO2）81%，责任护士及时发现病情变化，立即给予高流量吸氧5L/min，汇报医生急请呼吸内科、监护室主任医师会诊，经床边胸片证实，诊断为右胫腓骨骨折并发肺栓塞，遵医嘱给予止痛、镇静、溶栓、抗感染等对症治疗，并密切观察病情进展，1月22日病情转稳定，SpO298%，予停吸氧。时隔11d于2月2日02∶10左右患者突然再次出现口唇发绀，胸闷气促片刻后无自主呼吸，BP检测不出，再次出现肺栓塞症状，立即予心肺复苏（CPR）、人工辅助呼吸，高流量吸氧4～6L/min，盐酸肾上腺素、地塞米松针等药物抢救治疗，后因抢救无效死亡。死亡诊断：肺栓塞，右胫腓骨骨折，睡眠呼吸暂停综合症。

2 护理

2.1 扎实落实责任制护理 高龄、卧床、活动量减少，是肺栓塞的高危因素。有报道称未经治疗的肺栓塞病死率为25%～30%。而得到及时诊断与治疗的肺栓塞病病死率为2%～8%［5］，因此，骨科病房护士对骨折患者，在安排好卧位的同时，落实责任护士，热情接待新患者，详细进行入院介绍和自我介绍，询问病史，仔细进行护理体检、相互沟通等方式及时收集病史资料。准确评估患者的病情及需要，提出护理诊断或护理问题［6］。及时了解患者在住院期间生理、心理、社会等需求，防止出现严重肺栓塞及其他各种并发症。

2.2 制定周密的护理计划 责任护士在了解患者现存及潜在的护理问题并进行详细评估，为达到患者的生理、心理需求和康复目的，制定出周密的护理计划，如患者体位、预防压疮、心理、饮食、护理，密切观察病情变化，正确执行医嘱，观察药物疗效。同时责任护士对患者从入院到出院，直至痊愈或好转，以及回到家中全程对患者负责，通过电话或深入家庭访视了解患者病情，解决有关护理难题及痛苦不适，使患者感到非常满意。

2.3 严密观察患病情变化 早期严密观察患者生命体征及下肢肿胀程度至关重要［7］，由于肺栓塞栓子大小的不同所表现出的临床症状也不同，因此予持续心电监护，严密观察心率、呼吸、BP、SpO2及神志，以及其他伴随症状，如胸闷、气促、大汗淋漓、胸痛、发热、咯血等，记录24h进出量，同时严密观察各种药物的效果及副作用，尤其是老年骨折患者，除了观察骨折肢体的肿胀、血供、足背动脉搏动外，如突然出现面色苍白、口唇发绀、呼吸困难、胸闷心悸等肺栓塞症状时，应及时发现并有效处理，积极配合医生抢救，详细做好病情记录。如1例患者入院第2天发生骨折伴肺栓塞症状，由于护士及时发现，积极抢救而病情转稳定。而于第16天再次出现肺栓塞症状，发现时已全身发绀，无自主呼吸及心跳，经抢救无效而死亡。当然既往患有呼吸睡眠暂停综合征病史患者，更应警惕肺栓塞的发生，因而严密观察患者病情变化对骨折并发肺动脉栓塞的临床救护非常重要。

2.4 完善药品及抢救设备的准备 首先要求护士认识肺栓塞是一种常见多发病，尤其是骨科患者多具备长期卧床、创伤、手术、制动等肺栓塞的易患因素，且具备下肢静脉血流缓慢、肢体创伤高凝状态的静脉血栓形成因素。对于有高危因素的患者，床边需备好氧气及吸引器等，抢救设备完善，并定期检查，保证运行正常。抢救车内药品齐全，药品主要包括升压药、抗心律失常药、呼吸兴奋剂、溶栓药、镇痛药、注射用物及吸氧用物等，以便正确迅速有效的执行医嘱，争分夺秒抢救患者生命。

2.5 加强功能锻炼，预防静脉血栓 骨折合并肺栓塞患者休息时患者取半坐卧位绝对卧床休息，保持安静，谢绝探视，第2周可在床上活动［8］。对于下肢骨折患者，下肢的活动和体位对于预防下肢静脉血栓的形成尤为重要，因此向骨折患者及家属，讲明功能锻炼的重要性，鼓励患者早期进行床上活动，按摩肢体以促进血液循环，注意患肢处功能位，局部制动，适当抬高患肢有利于下肢静脉血液回流，同时护士应密切观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀、足背动脉搏动情况，指导患者加强患肢肌肉收缩，足背伸趾屈等的锻炼，以减少并发症。

2.6 溶栓的正确护理 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可使用低分子肝素或华发林等药物，低分子肝素是目前最常用的药物治疗。低分子肝素与肝素相比，其抗血栓作用强，引起出血的不良反应较弱［9］。使用低分子肝素安全性好，使用方便，无需监测凝血功能，本组2例患者使用低分子肝素钙12500u皮下注射1（次/12h，未出现不良反应，效果好，华法林作用机制是阻断维生素K在肝脏内的变构，抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ及Ⅻ等产生与激活从而预防血栓的形成与早期血栓凝块的向心性迁移［10］。在溶栓的治疗中，要严格无菌操作，注意保证正确的剂量、注射部位和给药滴速，观察有无全身皮肤及内脏出血症状，如牙龈出血、大便颜色及有无头痛等颅内出血的症状，除观察各项指标体征外，还应与患者及时沟通，倾听其主诉，有无再次发生胸痛、胸闷等临床症状，防止再次栓塞。

2.7 重视心理护理 肺栓塞起病急，病情变化快，患者容易产生恐惧及焦虑心理，担心疾病愈后及肢体功能的恢复，如1例患者曾患双下肢大阴静脉曲张出现过肺栓塞，现患者骨折担忧再次出现肺栓塞，情绪非常紧张。因此应向患者及家属讲解骨折并发肺栓塞的病因、临床表现和体征。注意加强与患者交往和多方面沟通，了解患者苦衷，多关心体贴患者，增加患者对疾病治疗的信心，提高依从性，积极配合医疗和护理，防止骨折合并肺栓塞的发生。

2.8 注重饮食护理 饮食以减少肺栓塞危险因素为目的，减少脂肪、糖类的摄入。指导患者进高蛋白、高热量、高纤维、低盐、低钠等易消化饮食，多吃蔬菜水果，鼓励患者多饮水（＞3000ml/d），保持大小便通畅，以防止腹压增高而增加栓子脱落的危险因素。

3 讨论

肺栓塞是一种临床急症，误诊率，病死高［11］。作为一名合格的骨科护士必须严格掌握骨科疾病的病理生理、临床症状、肢体功能锻炼等理论知识和过硬的护理本领，还应组织护士学习并掌握骨折并发肺栓塞的病因病理临床症状，救护知识和技能，了解急救药物的作用及副作用。同时还要熟悉重症内外科疾病的护理知识。

骨折合并肺栓塞一般起病急，要求护士要有过硬护理操作技能，如应迅速建立静脉通道、心肺复苏、吸氧、简易人工呼吸的应用，气管插管的配合，正确采集标本，溶栓的治疗等是抢救骨折并发肺栓塞的关键所在。因此平时应多组织护士在模拟人体上进行CPR简易人工呼吸机、气管插管配合的培训及考核，其考核成绩与效益工资晋升晋级挂钩。

老年患者常伴有心肺疾病、“三高症”等。护士不仅要观察骨科专科的病情，也应重视老年骨折患者的伴随症、心肺功能情况。随着人口的老龄化及交通事业的发展，骨折患者的频增，护士要以预防为主的前提出发，加强健康安全教育，加强骨折伴肺栓塞的病因、临床表现、功能锻炼重要性的认识和预防教育，本组2例为跌倒，1例为车祸所致，所以要加强健康安全教育，如安全施工、安全驾驶、安全行走、安全旅游、安全生活，做到防重于治，利用防病卫生宣传窗，宣传小册，深入社区对预防骨折并发肺栓塞知识进行宣讲，起到事半功倍的作用。

1 梁清，郭爱梅.临床护理学.北京：中国协和医科大学出版社，2002.2.

2 刘美莲，赵菲，邵松玲.肺栓塞患者的急救与护理.护理研究，2008，21（7）：1896～1897.

3 鲍莲花，张曼秀，卓惠长.肺血栓栓塞临床病理分析与护理.护理研究，2009，23（2B）：402～403.

4 陆再英.内科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004.74.

5 宋云霞.1例股骨头坏死全髋关节置换术后并发肺栓塞的抢救与护理体会.健康之路，2013，12（4）：206.

6 贺爱兰，张明学.实用专科护士丛书骨科分册.湖南科学科技出版社，2004.5～12.

7 郑志娟.骨折合并肺栓塞1例.菏泽医学专科学校学报，2013，25（2）：93.

8 张璐.下肢骨折并发肺栓的早期预防及护理措施.护理实践与研究，2012，10（10）：75.

9 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2012.419.

10 王星芹.骨折术后并发肺栓塞的临床护理分析及救治体会.临床护理，2013，11（7）：655.

11 程显生.肺血管疾病学.肺栓塞.北京：人民卫生出版社.1993.

311800 浙江省诸暨市人民医院骨科