心脏术后膈肌麻痹患者呼吸功能锻炼的护理体会

2016-01-23杨晓芳吴德芳新疆心脑血管病医院ICU新疆乌鲁木齐830011

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2016年28期

杨晓芳，吴德芳，雷静（新疆心脑血管病医院ICU，新疆乌鲁木齐 830011）

杨晓芳，吴德芳，雷静*
（新疆心脑血管病医院ICU，新疆乌鲁木齐 830011）

目的总结心脏外科手术后患者25例并发膈肌麻痹进行呼吸机呼吸功能锻炼的护理经验。方法选取我院2009年3月～2015年12月收治的先天性心脏病外科术后出现膈肌麻痹患儿25例作为研究对象，在ICU使用呼吸机进行呼吸功能锻炼，有计划地进行呼吸机过渡，密切监护，观察患者呼吸状态调整呼吸机参数，逐步达到一侧膈肌代偿或双侧膈肌恢复，顺利脱呼吸机的护理过程。结果患儿25例均安全撤离呼吸机，治愈出院，其中4例患者行气管切开，经过合理治疗护理，顺利去除气切套管。结论早期发现膈肌麻痹，早期进行呼吸机功能锻炼并密切观察患者情况，及时调整呼吸机参数并采取有效的护理措施对膈肌麻痹患者的康复起到关键作用。

心脏外科手术；膈肌麻痹；呼吸功能锻炼；护理

膈肌麻痹是心脏外科手术后的一种并发症，发生率0.55～11%[1]，临床表现为典型的深大腹式呼吸形态，呼吸肌疲劳导致二氧化碳潴留伴低氧血症，常需要较长时间的机械通气，部分患儿需行膈肌折叠术，利于尽早撤离呼吸机，本组25例患儿均未行膈肌折叠术，通过呼吸功能锻炼恢复，顺利脱机，治愈出院。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2009年3月～2015年12月收治的先天性心脏病外科术后出现膈肌麻痹患儿25例作为研究对象，其中女12例，男13例。心脏手术时年龄4个月～6岁；体重5～20 kg，手术方式：室间隔缺损修补术4例，室间隔缺损+房间隔缺损修补术3例，法洛氏四联症矫治术9例，法洛氏三联症矫治术1例，肺动脉狭窄矫治术3例，右室双出口矫治术2例，完全性心内膜垫缺损+右室双出口矫治术1例，肺动脉闭锁矫治术1例，右室双腔心1例。

1.2 手术方法及术后处理

在全身麻醉低温体外循环下行心脏手术，术后行呼吸机辅支持呼吸，在术后撤离呼吸机过程中，排除心脏功能的影响，均出现了撤机失败和撤离呼吸机后出现不同程度呼吸困难，通过胸片及B超检查，均诊断为膈肌麻痹，其中单侧膈肌麻痹10例，双侧膈肌麻痹15例；由于严重呼吸困难低氧伴二氧化碳潴留给予紧急行二次气管插管术8例，出现呼吸机依赖行气管切开术4例，最终经过积极治疗与精心护理均治愈出院。

2 护理

2.1 心脏术后密切观察病情变化

早期识别膈肌麻痹，尽早开始呼吸功能锻炼

2.1.1 心脏手术后

患儿意识清醒，血流动力学和心功能稳定时，医生逐渐调低呼吸机参数，对患儿进行呼吸机过渡，以尽早拔除气管插管[2]。呼吸机过渡期间是观察患者是否存在膈肌麻痹的重要时机[3]。在呼吸机过渡的过程中，护士严密监测患者呼吸状态，观察患儿自主呼吸波形及频率，胸廓起伏情况，及时监测血气分析，查看有无呼吸性酸中毒发生，如有异常及时报告医生，必要时进行床边B超或X片检查进行膈肌功能评估及诊断。

2.1.2 术后早期膈肌麻痹的表现往往不明显[4]

呼吸机过渡期间，发现患儿出现低氧血症，二氧化碳潴留，呼吸浅快，提高ASB由8mbar逐步提高至12 mbar，继续观察患儿呼吸状态，查看血气分析结果。排除镇静药物代谢缓慢的情况，断开呼吸机的状态下行床边彩超，查看患儿膈肌运动情况，一旦确诊膈肌麻痹，立即进行间断呼吸功能锻炼，直至2岁以下双侧膈肌恢复，2岁以上可以单侧膈肌代偿，可以脱离呼吸机，拔除气管插管。

2.2 一旦确诊膈肌麻痹

立即制定呼吸功能锻炼计划，直至一侧膈肌可以代偿或双侧膈肌恢复，顺利脱机。

2.2.1 呼吸功能锻炼方法

在患者进行呼吸机过渡的过程中，一旦发现为膈肌麻痹，立即给予有效呼吸功能锻炼，给予ASB调整到10～12 mmHg，PEEP下调至3～5 mmHg，将触发灵敏度调制最低，逐步减呼吸频率，直至将呼吸机模式由SIMV过渡为CPAP，在此过程中，护士必须密切观察患者呼吸状态，如有心率加快，血压下降或患者大汗等，立即报告医生并停止过渡。主管医生每日制定呼吸机过渡计划，各班护士认真执行并做好交接班工作（患者呼吸功能锻炼情况）。本组患者呼吸机使用时间为8-1008 h，呼吸功能锻炼6～816 h。

2.2.2 呼吸功能锻炼方法

患儿撤离呼吸机2～24h之内出现呼吸困难，血气分析结果表现为呼吸性酸中毒，低氧伴二氧化碳潴留，立即进行紧急二次气管插管，给与呼吸机辅助呼吸，气管插管大于一周者，考虑气管切开术，并给与呼吸机辅助呼吸。气切术后第三天开始呼吸功能锻炼采用夜间休息，模式SIMV+ASB，提高调整ASB从8逐步提高到12，逐步减呼吸频率，15 min减4次呼吸频率，逐步调整到CPAP模式，日间给予呼吸机CPAP模式过渡，夜间SIMV+ASB保证患儿休息。等待膈肌恢复或一侧膈肌可以代偿时，逐步下调ASB至8mbar，考虑撤离呼吸机，日间给予面罩吸氧，夜间呼吸机CPAP模式辅助呼吸，直至患儿可以完全脱离呼吸机，将气切套管试堵管，堵管2天患儿呼吸状态良好，血气分析结果正常，给予拔除气切套管。本组患者3例长时间呼吸机依赖，肺部感染，给于气管切开，1～6个月治愈出院。

2.3 呼吸道管理

2.3.1 气道管理在心脏外科术后患者非常重要

气道加温加湿是人工气道建立后的必要条件，护士必须保持呼吸机温湿化良好的运转并持续开启；床头抬高大于30度，可有效预防呼吸机相关性肺炎的发生；每4～6h给予雾化吸入，使用振动排痰仪肺部体疗，预防体外循环术后肺不张的发生。

2.3.2 留取痰培养送检

结果阳性者，遵医嘱应用抗生素，同时给予保护性隔离，做好病房的消毒管理，加强医护人员手卫生，避免交叉感染。

2.3.3 做好口腔护理

防止细菌移位，对于气管切开患儿，尽早经口进食，同时防止误吸的发生。

2.3.4 鼻饲患儿

避免使用注食器推注，而将注食器做成吊桶式，利用重力缓慢滴入胃管，可以防止急性胃圹张导致呕吐，也可以防止吸入性肺炎。

2.4 心理护理

膈肌麻痹患儿呼吸机使用时间长，气管插管耐受程度差，引起患儿心理恐惧，ICU患儿与家属的隔离，对疾病恢复没有信心等复杂心理变化不利于患者康复；部分患儿后期出现呼吸机依赖症状，对ICU仪器及医护人员依赖心里，这些情况都需要护理人员做好沟通工作，及时针对患儿的个体差异给于安慰及鼓励，与患儿建立良好的信任关系，争取早日康复。