输尿管镜下钬激光联合封堵器治疗输尿管上段结石的疗效观察

陈琳 俞建军

输尿管镜下钬激光联合封堵器治疗输尿管上段结石的疗效观察

陈琳 俞建军

目的 探讨输尿管镜下钬激光联合封堵器治疗输尿管上段结石的疗效。方法 回顾性分析47例输尿管镜下应用钬激光联合封堵器碎石治疗输尿管上段结石患者的临床资料，统计患者的手术时间、结石清除率、术后住院时间、术后并发症。结果 43例一次性碎石成功，2例结石上移至肾盂，经皮肾镜碎石术治疗后结石排出，2例因输尿管狭窄输尿管镜进镜困难改为腹腔镜下输尿管切开取石术。结论 输尿管镜下钬激光联合封堵器是治疗输尿管上段结石安全有效的方法。

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输尿管上段结石的治疗方法一直存在争议，输尿管镜碎石术（URL） 具有创伤小、术后恢复快等优点，尤其是近年来配合钬激光碎石，广泛应用于临床。但结石向肾盂漂移，是输尿管镜下钬激光碎石失败的最常见原因［1］，影响治疗效果。作者通过输尿管镜下钬激光联合封堵器的应用治疗输尿管上段结石，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2015年6月应用输尿管镜下钬激光碎石配合封堵器治疗输尿管上段结石患者47例。其中男 28例，女19例；年龄18～70岁，平均年龄（35.0±6.2）岁。术前通过超声或CT测量结石最大径0.8～1.6cm，平均（1.1±0.3）cm。所有患者均有不同程度的肾盂积水，术前患者均经药物保守治疗或体外冲击波碎石（ESWL） 治疗无效。

1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉。手术器械：F8/9.8 Wolf输尿管镜，美国科医人公司60 W 钬激光机，英诺伟TM 输尿管管路封堵器（型号规格：IVXSC10）。患者取截石位，调节手术床使患者头高脚低位，输尿管镜直视下进镜，在斑马导丝引导下缓慢入镜至结石部位，将管路封堵器叶片浸入生理盐水中5～10s后取出，在叶片完全展开状态下插入内窥镜工作通道，直至管路封堵器的前端伸出内窥镜，从结石旁间隙通过或用钬激光击碎结石一侧再沿间隙通过，超越结石后拉缩手柄固定，形成对结石近端的封堵。钬激光采用550μm光纤，应用能量0.8～1.2 J、频率8～10 Hz，直视下将结石粉碎至＜2mm，碎石后在输尿管镜观察下，缓慢向外牵拉封堵器，将结石碎片拖出输尿管开口至膀胱。最后将手柄缓慢前推，直至管路封堵器叶片完全展开状态通过内窥镜通道退出体外。术后留置导尿管1～3 d、F5～6号双J管2～4周。术后4 周复查KUB 或超声确定结石残留。残留结石直径＞4mm为有意义。

2 结果

本组输尿管上段结石47例，43例一次性碎石成功，单次碎石成功率91.5%（43/47），术中2例结石上移肾盂内，后行经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗后排出。8例结石周围输尿管息肉增生包裹，将钬激光击碎结石一侧后放置封堵器后继续钬激光碎石成功。术中因输尿管狭窄扭曲，输尿管镜无法进镜而碎石失败2例，改用腹腔镜下输尿管切开取石术成功取石。43例碎石成功患者手术时间15～55min，平均（35±16）min 术后住院时间2～5d，平均 （3.5±1.0）d。术中未发生输尿管穿孔及黏膜撕脱，术后3例出现发热，予以抗感染治疗好转，无严重出血及尿外渗等并发症，术后随访2周至2个月，无结石残留。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，输尿管镜下钬激光碎石术对于输尿管中下段结石，治疗效果好、碎石成功率高［2］。对体积较大、病程较长、合并包裹性息肉、肾功能不全、不适宜体外震波碎石（ESWL）或多次ESWL 无效的输尿管上段结石，目前常用的治疗方法有URL、PCNL、腹腔镜下输尿管切开取石和开放手术等［3］，几种方法各有优缺点。输尿管镜下钬激光碎石术充分利用人体自然腔道，创伤相对较小、恢复快，可反复操作，已经成为治疗输尿管上段结石的主要手段。但单纯的输尿管镜下钬激光碎石成功率并不高，Gunlusoy等［4］报道，钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的成功率仅72.7%。在碎石过程中结石漂移及结石碎片的残留是影响手术成功率的关键因素。进一步处理漂移的结石，不仅增加患者痛苦和医疗费用，且易引起继发尿路感染与术后肾绞痛等并发症。如何减少URL 术中结石漂移，提高结石清除率，减少手术并发症已成为目前临床研究的重点［5］。

封堵器在碎石时能较好地封堵输尿管，防止结石上移，起到原位碎石的作用，可提高碎石效率，缩短手术时间。在碎石结束后封堵器又能直接将结石碎片拖出输尿管腔道，快速清除结石，不仅提高输尿管镜下碎石的清除率，减少术后结石残留所致肾绞痛、继发性尿路感染等并发症的发生率，而且避免因钳取碎石而损伤输尿管。本组患者单次碎石成功率达到91.5%，无严重并发症发生，表明输尿管镜下钬激光联合封堵器治疗输尿管上段结石是较为安全有效的。

对于手术，作者体会如下：（1）输尿管镜进入输尿管后调整患者体位为头高脚低位，一般控制在30°～45°，同时降低灌注压力，既能减少结石逃逸，又能防止倾斜角过大致肾脏下垂、输尿管扭曲而不利于输尿管镜顺利到达结石位置。（2）如遇结石完全嵌顿或息肉包裹，封堵器无法越过结石时，可先在低压灌注维持视野清晰前提下从结石一侧边缘开始碎石，当有小缝隙露出时，再试插封堵器，本组8例患者即通过此方法成功碎石；插入封堵器时应小心谨慎，若视野清晰可暂停注水，缓慢推进，防止结石随封堵器上移。本组2例结石上移患者均系放置封堵器时上移，可见成功建立封堵是手术的关键步骤。（3）为防止碎石过程中损伤输尿管镜面，光纤末端应超出输尿管镜＞15mm，钬激光尽可能采用小能量、低频率（如能量0.8～1.2 J、频率8～10Hz）碎石，并在直视下碎石，避免光纤末端置于结石与输尿管管壁之间，造成钬激光对周围输尿管壁损伤，同时减少其对结石的机械冲击力。碎石时还应避免击打封堵器，造成封堵器损坏、结石上移、封堵器叶片无法完全展开，难以退出输尿管等后果。（4）肾积水严重者，由于结石上段扩张的输尿管直径多明显大于封堵器直径，可在封堵器越过结石形成封堵后，向下拖拉结石至输尿管扩张相对较轻位置再行碎石。碎石过程中会产生大量气泡与泥沙样碎石，封堵器叶片折叠封堵后最好与结石保留5mm左右间隙，可让水流循环，保持视野清晰。（5）使用封堵器完成碎石后可将结石碎片拖出输尿管腔，降低术后结石残留率，但需在叶片完全展开状态下进行，且切忌粗暴拖拽，以免造成输尿管的撕脱和封堵器毁损而无法伸缩。（6）对于输尿管镜下钬激光碎石失败的输尿管上段结石患者，PCNL及腹腔镜输尿管切开取石术甚至开放手术可作为备选方案。本组2例漂移结石及2例输尿管进镜失败患者应用PCNL及腹腔镜输尿管切开取石术最终亦取得满意疗效。

综上所述，输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石具有手术创伤小、恢复快等优点，术中联合应用封堵器可有效防止结石上移，显著提高碎石成功率，值得临床应用和推广。

1 陆佳荪，温机灵，温晓飞，等.经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，14（2）：116～118.

2 李化升.输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石疗效分析.中华泌尿外科杂志，2011，32 （11）：792～792.

3 Gayer G，Hertz M，Stav K，et al，Minimally invasive management of urolithiasis.Semin Ultrasound CT MR，2006，27（2）：139～151.

4 Gunlusoy B，Degirmenci T，Arslan M，et al.Bilateral single session ureteroscopy with pneumatic lithotripsy for bilateral ureter stones：feasible and safe.Urol Int，2008，81（2）：202～205.

5 李天，李逊，何永忠，等.输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石中的应用.广东医学，2012，33（10）：1440～1441.

201499 上海市奉贤区中心医院泌尿外科