关节镜下双隧道非可吸收线固定治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折疗效观察

顾春江 陶初华 俞钰贤 王崇佳 史豳豳 吴小芳

关节镜下双隧道非可吸收线固定治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折疗效观察

顾春江 陶初华 俞钰贤 王崇佳 史豳豳 吴小芳

目的 探讨关节镜下胫骨双隧道非可吸收线固定治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折的手术方法和疗效。方法 2009年1月至2014年8月行关节镜下胫骨双隧道非可吸收线固定术治疗前交叉韧带髁间棘撕脱性骨折患者30例，按照Meyers和 Zaricznyj标准分型：Ⅱ型 10例、Ⅲ型 16例、Ⅳ型 4例。术后在支具保护下指导功能锻炼，术后半年每个月随访，以后每3个月复查1次，行X线检查及Lysholm膝关节功能评分。结果 30例患者均获得随访，时间10个月至3年，平均（17.1±2.5）个月。末次复查无膝关节不稳，前抽屉试验及Lachman试验均阴性，骨折平均愈合时间（10.0±0.6）周。根据 Lysholm 膝关节功能评分标准，术后6个月（97.6±1.7）分，优良率96.7%。结论 关节镜下胫骨双隧道结合非可吸收线固定治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折，损伤小，骨折复位方便，固定可靠，术后可早期活动，功能恢复优良，费用低，值得临床推广。

关节镜 双隧道 前交叉韧带 胫骨髁间棘撕脱骨折

随着人们生活水平的提高，交通事故及运动损伤的患者逐年增加，前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折的患者也逐年增加。传统的手术方法为切开、复位钢丝或螺钉内固定，手术创伤大，对膝关节功能影响较大。近年来，关节镜技术在关节内骨折，特别是膝关节内骨折的治疗上取得较大进展，关节镜下行前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折内固定术获得较多学者的推荐［1，2］。2009年1月至2014年8月作者应用关节镜下胫骨双隧道非可吸收线固定术治疗前交叉韧带髁间棘撕脱性骨折30例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者30例，男19例，女11例；年龄21～56岁，平均年龄（39.4±12.5）岁。损伤原因：交通事故伤12例，高处跌落伤8例，运动伤6例，打击伤4例。以Meyers和 Zaricznyj等［3，4］标准分型：Ⅱ型骨折10例、Ⅲ型骨折 16例、Ⅳ型骨折 4例，均为新鲜骨折。手术时间为伤后3～11d，平均（6.6±2.8）d。所有患者在术前常规行患侧膝关节X线、CT及MRI检查，准确分型，明确是否存在半月板撕裂、侧副韧带损伤等合并症。

1.2 手术方法 3例采用全身麻醉外其余均采用连续硬膜外麻醉，体位为仰卧位，患肢驱血后使用气囊止血带。根据标准入路于前内、前外建立手术通道，使关节镜及器械进入关节腔。依次检查整个关节，探明并处理半月板损伤等合并伤，明确骨折块的形态，清除骨折端血凝块及碎屑组织。在探钩辅助下使骨折块复位良好后，于胫骨结节内侧做长约2cm切口，避免损伤“鹅足”。前交叉定位器经前内侧入路插入，从胫骨结节内侧沿定位方向钻入，分别于骨床边缘4点与8点钟位置各用一枚克氏针定位，进针点间距离约10 mm。用4.5mm空心钻根据定位的克氏针分别建立隧道，利用导引线把2根非可吸收线（5号爱惜帮线）经前方入路牵进关节，绕过前交叉韧带后方，水平穿过韧带基底部。对于Ⅱ型、Ⅲ型骨折病例，将其中一根线的两头从一个胫骨隧道用牵引钩导出，用同样方法将另一根线的两头从另一隧道导出，形成一交叉的双“U”形线袢，先将两根线的其中一头在骨桥表面相互打结，利用探钩使骨块复位，助手用适当的力纵向牵拉缝线，屈伸膝关节，术者运用探钩确定骨块无分离且韧带张力合适后，在屈膝约30°位置将缝线打结固定在骨桥上［5］。而对于骨折块较小或呈粉碎性的Ⅳ型骨折患者，则将内侧线头从外侧隧道导出，外侧线头从内侧隧道导出，两股线在韧带基底前上方形成“8”字交叉，用上述方法复位，将同一根线的两头打结分别固定于骨桥上。关节镜监视下活动膝关节，确定复位良好，固定可靠，髁间窝处无撞击，经Laehman试验检查膝关节稳定性良好，冲洗关节腔后置负压引流管1根。

1.3 术后处理 术后可调式支具固定于伸膝位2周，引流管于术后24h拔除，手术次日开始指导大腿肌群等长收缩及小腿踝泵功能锻炼。术后2周可以行膝关节屈伸功能锻炼。术后4～6周摄片可见骨折位置良好，可扶双拐部分负重，但仍需支具保护。术后2～3个月患膝逐渐增加负重至完全负重，加强大腿肌群力量训练，但禁止剧烈运动。术后6个月后可恢复受伤前运动。

1.4 疗效评估 根据 Lysholm 膝关节功能评分［6］标准进行评分。优＞95分、良94～85分、可84～65分。术后每个月摄X线片观察骨折愈合情况。

2 结果

30例患者手术时间45～100min，平均手术时间（60.3±11.5）min，手术出血量10～30ml，平均出血量（15.6±5.2）ml。30例患者术后均未出现并发症，术后随访时间10个月～3年，平均（17.1±2.5）个月。术后复查所有患者均恢复良好，骨块未见明显上翘现象。术后6个月复查无膝关节不稳，前抽屉试验及Lachman试验均阴性，骨折平均愈合时间（10.0±0.6）周。术后6个月Lysholm膝关节功能评分，优21例、良8例、可1例，平均（97.6±1.7）分，优良率96.7%。

3 讨论

根据膝关节的解剖特点，膝关节的过伸性损伤，或前后方向上的暴力作用于股骨或胫骨而使胫骨相对前移，均可能使前交叉韧带拉长而导致髁间棘的撕脱骨折。随着交通伤以及运动性损伤的不断增多，此类骨折的发生率呈明显升高趋势，普通人群的年发生率约3/10000［7］。

临床上一经发现前交叉韧带胫骨髁撕脱骨折，在排除手术禁忌的情况下应早期行骨折复位内固定术，并早期功能锻炼，以免韧带发生退变及关节僵硬、粘连［8］。但对于周围软组织损伤较严重者，若过早进行手术，术中灌注液易通过损伤的关节囊渗入周围组织，可导致骨筋膜室综合征等严重并发症。故作者认为，单纯交叉韧带髁间棘撕脱骨折，周围软组织无明显损伤或较轻者，伤后3d即可手术，而对于周围软组织损伤严重、膝关节腔内积血明显者，先给予关节腔穿刺抽液减压，＞1周再行手术。

前交叉韧带髁间棘撕脱骨折属于关节内骨折，能否解剖复位以及复位后固定的可靠性对日后关节功能的恢复有着重要的影响。李桓毅等［9］认为，所有关节内骨折的治疗观点是解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼。而关节镜技术的日趋成熟，使之成为目前手术治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折的首选方法，但究竟采用哪种内固定方式最为合适，仍存在一定的争议。高彦平等［10］对45例此类骨折患者在关节镜下复位后分别利用钢丝、螺钉、丝线内固定，根据Lysholm 和IKDC膝关节功能评分对术后各组膝关节功能进行对比评估，差异无统计学意义（P＞0.05）。Eggers等［11］的研究表明，与螺钉内固定比较，丝线固定更能提供较好的固定强度。作者认为钢丝的柔顺性较差，容易断裂，收紧固定时容易发生对韧带及骨块的切割；而选用螺钉或锚钉固定时，骨块的面积至少需要是螺钉帽面积的3倍［12］，且对进钉点的位置选择要求较高，不适宜反复操作。本资料中，应用非可吸收线穿过韧带的基底部，骨块不会被切断［13］，对韧带的影响也较小，可以多次操作，且不需二次手术取出，费用低。而双隧道结合双“U”形线袢对Ⅱ、Ⅲ型骨折能有效防止骨块上翘，骨桥上二次打结能有效防止线结松弛，而对于Ⅳ型粉碎型骨折，采用“8”字交叉固定能有效防止碎骨块的滑脱。但术中需注意复位前骨床内应彻底清除血凝块和碎屑，创面新鲜化处理后将骨块拉入凹陷处以保持韧带的张力，避免术后松弛［14］。王亦璁认为［15］膝关节在30°～60°范围内的屈伸活动不会造成缝合处的张力改变，因此术后支具保护下有限幅度的屈伸运动不会造成骨折块的松动，又能减轻患肢骨、肌肉、韧带和软骨的废用性萎缩，亦能较好的避免术后粘连，有利于膝关节功能恢复。

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9 李桓毅，吴海山，吴宇黎，等.关节镜下两种固定方式治疗前交叉韧带髁间棘撕脱骨折的疗效比较.中国修复重建外科杂志，2011，25（8）：899～902.

10 高彦平，吴字峰，伍中庆，等.前交叉韧带胫骨棘髁间棘撕脱骨折不同内固定疗效分析.中国矫形外科杂志，2006，14（2）：89～92.

11 Eggers AK，Becker C，Weimann A，et al.Biomechanical evaluation of different fixation methods for tibial eminence fractures.Am J Sports Med，2007，35（3）：404～410.

12 Mehmet SB，Ilkseng，Cengiz Y.Arthroscopic fixation of intercondylar eminence fracture using a 4-poral technique.Arthroscopy，2001，17 （4）：450～460.

13 Stephen Y.C. H.su.An ease and effective method for reattaching an anterior cruciate ligament avulsion fracture from the tibial eminence. Arthroscopy，2004，20 ：96～100.

14 陈志永，刘春晖，何昌隆，等.关节镜下RetroButton-EndoButton钢板内固定治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（4）：394.

15 王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2000.997～998.

314500 浙江省桐乡市第一人民医院