泡沫硬化剂腔内注射结合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张研究现状与进展

2016-01-23梁彦，邓捷，陈文，冯毅

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2016年33期

关键词：硬化剂高位泡沫

梁彦，邓捷，陈文，冯毅

（北海市人民医院心胸外科，广西北海 536000）

·综述·

泡沫硬化剂腔内注射结合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张研究现状与进展

梁彦，邓捷，陈文，冯毅

（北海市人民医院心胸外科，广西北海 536000）

下肢静脉曲张为临床的常见病，女性发病率略高于男性。泡沫硬化剂注射是目前治疗下肢静脉曲张的一种公认的方法，不但效果显著，且操作简便易行。大隐静脉高位结扎也是治疗下肢静脉曲张的传统术式之一。本文旨在探讨泡沫硬化剂腔内注射结合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张的疗效以及应用特点等情况。

下肢静脉曲张；泡沫硬化剂；腔内注射；大隐静脉高位结扎

下肢静脉曲张在欧美国家的发病率高达20%～40%左右，而在我国约为10%[1]，是严重影响患者生活质量的疾病之一。目前关于下肢静脉曲张的治疗方式较多，传统术式为大隐静脉高位结扎剥脱术，因其能将大隐静脉主干完整的抽出，故几乎达到了根治的目的[2]，至今仍被临床大范围推崇。泡沫硬化剂腔内注射是近年来兴起的新型治疗方式之一，具有操作简单、微创、疗效好的优势[3]。本文就泡沫硬化剂腔内注射结合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张的现状及进展作一综述，如下。

1 下肢静脉曲张的概念及临床表现

下肢静脉曲张是指下肢浅静脉出现异常扩张、延长及弯曲成团，是静脉血管的常见病变之一[4]。该病早期通常无明显症状，随着病情的进展，患者下肢多会出现皮肤色素沉着、酸胀、疼痛等，部分患者还可表现为湿疹样皮炎、血栓性浅静脉炎、溃疡，少数患者甚至可以诱发深静脉血栓、肺栓塞或猝死，既给生活质量形成严重影响，又给生命安全形成一定威胁[5]。

2 下肢静脉曲张发生的危险因素及机制

2.1 下肢静脉曲张发生的危险因素

目前认为导致下肢静脉曲张的危险因素主要包括患者年龄过大、长时间站立或负重工作、下肢静脉炎病史、妊娠期及家族遗传史，其中以长时间站立或负重工作最为常见，主要原因在于该类人群下肢静脉内的血柱变直，高度延长，同时腹腔内压力升高，增加了对下肢静脉的压力，同时该类人群下肢肌肉收缩机会较少，不利于静脉血液的回流[6]，故发病风险较大。

2.2 下肢静脉曲张的发生机制

下肢静脉曲张以大隐静脉好发，部分可合并小隐静脉，但单独小隐静脉发病不常见。而深静脉由于瓣膜较浅静脉多，加上周围肌肉的收缩对其的挤压作用而促进了静脉血液的回流，故也不易发生曲张。关于该病的发生机制也不完全明确，诸多观点均偏向于缺氧和静脉压增加[7]。机体处于直立位时，心脏水平以下的静脉压持续作用于下肢静脉瓣膜，静脉血液向心回流时会受到瓣膜的阻力而形成涡流，给静脉壁形成一定的冲击力，使其遭到破坏，同时血液回流时还会造成静脉瓣氧分压的下降，引起缺氧的发生。在静脉压增加和缺氧的共同作用下，下肢静脉内皮细胞受损，血液成分向损伤部位凝集，释放多种炎性因子而致病。同时，机体其他系统的疾病中任何导致下肢静脉回流障碍和静脉血液倒流的疾病都可引起静脉瘀血的形成，皮下毛细血管周围大量纤维蛋白沉积，氧和其他物质弥散困难，同时机体本身清除纤维蛋白的能力也有所降低，增加静脉曲张发生的风险。

3 下肢静脉曲张的治疗概述

目前，对下肢静脉曲张的治疗以外科手术和微创手术两大类为主，与外科手术相比较，微创手术具有损伤小、肢体美观、手术时间短、痛苦小、患者恢复快等诸多优势。外科手术包括大隐静脉高位结扎术及剥脱术、腔镜下交通支离断术、单纯缝扎法，其中以大隐静脉高位结扎及剥脱术最为常用，适用于各个等级的医院。微创手术治疗包括激光疗法、透光直视旋切术、静脉腔内微波射频闭合术、电凝治疗以及硬化剂治疗等，其中硬化治疗为近年来研究的热点。

4 泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张

4.1 泡沫硬化剂的作用机制及特点

硬化剂在下肢静脉曲张的治疗中具有较长的历史，将硬化剂注入血管内，可直接造成血管内皮的损伤，从而促进血栓的形成，并在注射处的血管内大量聚集，继而形成炎性病变和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致血管永久性闭塞，而达到治疗目的。与液体硬化剂相比较，泡沫硬化剂增加了血管与内皮细胞的接触，且注射后不易被血管内的血液所稀释，故硬化效果更好[8]。

4.2 泡沫硬化剂的适应症、禁忌症

目前，认为关于泡沫硬化剂的适应症包括所有的分支静脉、外科手术或硬化治疗后残留的浅静脉、复发性静脉、网状型静脉和蛛网状型静脉等局部静脉曲张患者以及大、小隐静脉和交通静脉结扎后的静脉曲张、大隐静脉功能不全、静脉曲张成团并发轻度血栓和炎症反应类型的静脉曲张；而禁忌症则包括妊娠期、下肢深静脉血栓形成、髂静脉及下腔静脉回流障碍。

4.3 泡沫硬化剂的治疗效果及并发症

泡沫硬化剂因其独特的物理特性、作用特点及操作简便性，得到临床的广泛应用。夏红利等[9]采用泡沫硬化剂对562例下肢静脉曲张患者进行治疗，1个疗程后治愈率达98.2%，而两个疗程后则达100%；傅建华等[10]采用泡沫硬化剂对20例患者的25条患肢进行治疗，结果显示技术成功率为100%，出院时13条患肢曲张完全消失，另12条也有明显减少，术后6个月经超声、血管造影检查显示，19条患肢大隐静脉主干闭塞，另6条管腔则有明显变窄。诸多报道都对泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效进行了肯定。而并发症仍是泡沫硬化剂注射治疗后不可避免的情况，临床报道显示[10]，有关并发症包括过敏反应、静脉炎、硬结、局部疼痛、色素沉着、皮肤坏死、深静脉血栓形成、肺栓塞、血管迷走反应等，但发生率普遍较低。

5 大隐静脉高位结扎加点状剥脱治疗下肢静脉曲张

大隐静脉高位结扎加点状剥脱是治疗下肢静脉曲张最为经典的术式，该术式包括在大隐静脉与股静脉汇入处结扎大隐静脉主干，同时结扎旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧静脉、股外侧静脉五大分支，下段曲张的大隐静脉行剥脱术，而穿通支静脉则行结扎术，并在术中根据下肢静脉曲张程度决定是否同时处理曲张的静脉团[11-13]。该术式疗效得到了临床的充分肯定，但手术耗时较长，且抽出主干后，若需要处理小腿处曲张的静脉则需另外作切口，故术后瘢痕多，不能满足患者对美观的要求，尤其中青年女性，往往难以接受[14]。

6 泡沫硬化剂腔内注射结合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张

无论是泡沫硬化剂腔内注射还是大隐静脉高位结扎，单独应用在获取疗效的同时都存在一定的弊端，其中大隐静脉高位结扎给患者形成的创伤大、恢复慢，而泡沫硬化剂腔内注射则可能出现30%～40%的复发率[15]。将两者相结合应用到下肢静脉曲张患者的治疗中，大隐静脉的高位结扎可有效的避免单独应用泡沫硬化剂后大隐静脉主干一期闭合率不高的问题，并降低远期复发率，同时借助泡沫硬化剂闭塞大隐静脉主干和小腿曲张静脉的作用，可有效地减少高位结扎术时不可避免的创伤，如手术切口、淋巴肿胀及血肿等。且泡沫硬化剂经腔内注射进入血管后具有一定的流动性，可以作用的范围较大，故能获得更高的疗效。尹存平等[16]采用泡沫硬化剂联合大隐静脉高位结扎对37例下肢静脉曲张患者的37条患肢进行治疗显示，37条患肢手术治疗全部成功，患者痊愈出院，术后2例注射部位出现轻度色素沉着，2周后消失，3例在静脉曲张团处发生血栓性浅静脉炎症状，经局部理疗、口服迈之灵、局麻下小切口清除处理后痊愈，术后3个月25例得到随访，超声复查显示，24例大隐静脉主干完全闭合，另1例局部仍存在血栓，未完全闭合。李玮[17]采用泡沫硬化剂联合大隐静脉高位结扎对73例下肢静脉曲张患者进行治疗，并选择与采用大隐静脉高位结扎加剥脱术进行治疗的62例患者进行比较，结果显示采用泡沫硬化剂联合大隐静脉高位结扎的一组手术时间更短、术中出血量更少、患者术后疼痛更轻、住院时间也明显更短。诸多研究，均表明泡沫硬化剂联合大隐静脉高位结扎能为下肢静脉曲张患者提供更好的疗效[18-20]。

7 结论

尽管临床针对下肢静脉曲张患者的治疗方式越来越多，尤其是在微创技术手段方面，为患者的治疗提供了更多的选择。但大多数治疗技术都需借助特殊的仪器和设备，患者经济条件及病情严重程度、术者技术经验都是实际治疗过程中需着重考虑的因素。而泡沫硬化剂与手术治疗的结合为下肢静脉曲张患者的治疗提供了新的思路，虽近期疗效已经得到临床的充分肯定，但远期疗效仍缺乏大量的病例对照试验，故需更多的时间来进一步进行探讨。

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