肺动脉血栓内膜剥脱术的80例体外循环经验回顾

戴 劲，张 云，田海娇，刘 岩，顾 松，吴安石，苏丕雄



肺动脉血栓内膜剥脱术的80例体外循环经验回顾

戴 劲，张 云，田海娇，刘 岩，顾 松，吴安石，苏丕雄

［摘要］：目的 回顾性分析北京朝阳医院80例体外循环下肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）临床结果，总结围体外循环期的管理经验。方法 收集北京朝阳医院2002年4月至2015年12月期间体外循环下PTE的相关临床与术后的随访资料。结果 共完成PTE 80例，其中男性62例，女性18例，平均年龄（45±12）岁。其中67例PTE术中采用深低温停循环方式，13例PTE术中采用深低温低流量方式。体外循环时间（278.0±72.7）min，阻断时间（123.1±31.1）min，辅助时间（94.9±41.4）min，停循环总时间为（38.3±14.5）min。术后气管插管时间（97.2±70.5）h，术后ICU停留时间（9.5±6.0）d。结论 PTE是治疗肺动脉栓塞的有效治疗方法，围体外循环期管理水平的提高和整体手术团队通力协作有助于改善减少术后并发症的发生。

［关键词］：肺动脉血栓内膜剥脱术；深低温停循环；脑保护；缺血再灌注损伤

作者单位：100037北京，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏外科

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是指静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干及其分支的广泛性栓塞导致肺循环障碍。由于急性肺动脉栓塞或肺动脉反复栓塞导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hy⁃pertension，CTEPH），最终导致右心功能衰竭或呼吸衰竭。内科治疗效果不够满意时，需行直视下肺动脉血栓内膜剥脱术（pulmonary thromboendarterectomy，PTE）。随着外科、麻醉以及体外循环临床管理技术的提升，PTE围手术期死亡率下降，有临床研究报道PTE术后5年生存率可达到74%～89%［1］。本研究回顾性分析北京朝阳医院完成的80例体外循环下PTE，探讨和总结相关的体外循环经验，减少PTE术后相关并发症。

1　资料与方法

1.1患者的基本资料 2002年4月至2015年12月期间，北京朝阳医院共收治并在体外循环下完成80例PTE术，其中男性62例，女性18例，平均年龄（45±12）岁。术前肺动脉收缩压（pulmonary artery sys⁃tolic pressure，PASP）平均为（104.16±16.95）mm Hg，平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure，PAPm）为（57.65±10.48）mm Hg，肺血管阻力（pulmonary vas⁃cular resistance，PVR）为（129.68±50.88）kpa·s/ L，心排量（cardiac output，CO）为（3.28±1.04）L/ min，中心静脉压（CVP）为（14.91±4.88）mm Hg。

1.2麻醉和手术方法 麻醉诱导采用静脉注射0.2～0.3 mg/ kg依托咪酯、10～20 μg/ kg芬太尼、0.1 mg/ kg维库溴铵。喉镜引导气管插管，建立中心静脉置管，期间泵注30～50 μg/ kg芬太尼，维库溴铵间断静注保持肌松，泵注丙泊酚2～5 mg/（kg·h）维持。手术采用胸骨正中切口，建立体外循环。主肺动脉纵行切开，并延及左肺动脉，避开上腔静脉，纵行切开右肺动脉延及远端。肺动脉后壁内膜和中膜之间进行血栓剥离，进行顺序依次为主肺动脉、左肺动脉与右肺动脉。出现肺小动脉远端回流，剥离效果满意。血栓剥离完毕后，常规复温、停机、止血、关胸。

1.3体外循环管理 体外循环下完成80例PTE术，其中67例PTE术中采用深低温停循环方式。13例PTE术中采用深低温低流量体外循环，全身灌注流量为5～10 ml/（kg·h），但由于过多的支气管动脉回流会妨碍手术视野，其已被深低温停循环方式替代。体外循环预充液使用600 ml复方电解质、1 000 ml羟乙基淀粉（商品名：万汶）、40 g人血白蛋白、500 ml 20%甘露醇、15 mg/ kg甲泼尼龙。待ACT大于480 s开始体外循环，并行常规降温。体外循环期间，红细胞比容（Hct）保持0.21～0.24。术中的心肌保护采用4∶1含血停搏液灌注一次，心肌局部的低温通过自循环的“冰马甲”进行维持。深低温停循环期间血气管理采用pH稳态，未常规吹入二氧化碳，复温过程采用α稳态。头部采用冰帽辅助降温，复温过程中冰帽去除。降温至直肠温达到20℃时，可停循环。停循环时间控制在20 min内，每20 min需恢复全身灌注至少10 min，恢复灌注时静脉氧饱和度需达到85%以上。手术操作完成后常规复温，先需恢复流量保证静脉氧饱和度恢复正常，再逐级进行复温，鼻温与直肠温差小于5℃，复温达到直肠温36.5℃。复温过程中，给予甲泼尼龙15 ml/ kg，同时依据患者的容量状况进行适当的超滤，改善Hct。停机时机血红蛋白需大于9 g/ L，并使用超滤减少机内余血，手术全过程采用血液回收机（cell saver）减少血液的丢失。

2　结果

80例PTE术中体外循环时间（278.0±72.7） min，阻断时间（123.1±31.1）min，辅助时间（94.9± 41.4）min。67例PTE中采用深低温停循环，停循环总时间为（38.3±14.5）min。

PTE术后PASP为（54.11±16.86）mm Hg，PAPm为（32.19±10.73）mm Hg，PVR为（20.55± 15.17）kpa.s/ L，CVP为（9.00±3.09）mm Hg，术后相关压力指标均降低，术后CO为（5.75±1.48）L/ min升高，可以有效地维持循环。PTE术后气管插管时间为（97.2±70.5）h，术后ICU停留时间为（9.5±6.0）d。80例PTE院内围术期死亡6例，其中2例PTE术后出现残余肺动脉高压，导致右心功能衰竭。3例分别出现严重再灌注肺水肿、肺出血综合征及感染性休克，导致顽固性低氧血症。1例出现缺氧性脑病，导致尿崩症与高钠血症。

PTE术后存活患者均随访，术后6个月，95.7%患者心功能恢复到Ⅰ～Ⅱ级（NYHA），术后1年复查螺旋CT肺血管造影（computed tomography pulmonary angi⁃ography，CTPA）未见明显肺栓塞复发。术后1年随访，所有患者恢复到正常工作和一般体力活动。

3　讨论

PTE是一种外科治疗对抗凝、溶栓治疗均无效肺栓塞患者的有效手段。由于急性肺栓塞首选治疗为抗凝等治疗方式，部分患者无法及时的接受外科手术治疗，导致急诊PTE手术死亡率较高［2］。目前，PTE术是一种治疗慢性肺栓塞有效的外科手段。2016年，Delcroix等［3］报道欧洲27个中心共679位CTEPH患者中，接受PTE术组与未接受PTE术组比较，三年内死亡率明显降低，其中手术组（n=404）的第1、2、3年存活率分别为93%、91%和89%，而未手术组（n=275）分别为88%、79%和70%。

阜外医院是国内最早报道关于肺栓塞外科治疗的临床中心，其研究发现PTE术前的手术适应证与手术时机的把握影响着术后生存质量［4］。Ishida等［5］报道77例PTE术后的回顾性分析，指出术前高肺血管阻力于院内死亡率正相关，且术后平均肺动脉压与术后并发症正相关。Bedrettin等［6］根据该中心49例接受PTE术患者的统计结果报道，术前肺血管阻力、术后肺血管阻力、停循环时间等均为术后早期死亡率相关的危险因素。

PTE术中需要进行深低温停循环，以减少肺动脉内回血，得到清晰的手术视野，并且可以有效防止栓子的脱落进入体循环。深低温停循环会对神经系统造成损伤，术中进行合理的体外循环管理十分重要。Hagl等［7］报道在PTE术中采用顺行性脑灌注，预防深低温停循环带来的不利影响，但由于支气管动脉逆行血流，会导致视野不清晰延长手术时间。阜外医院临床报道称，在PTE术中保证严格的深低温与较短的停循环总时间，可以有效地避免神经系统并发症［8］。深低温停循环时间的长短与术后并发症的发生率与死亡率均呈正比［9］。本文经验总结，采用深低温低流量方式，无法保证手术视野的清晰，导致手术时间相对延长。采用深低温停循环的方式，体外循环管理适当时，可以有效地避免并发症。PTE术中深低温停循环时间不应过长，每次停循环时间需控制在20 min以内，可以避免神经系统等并发症的出现。在恢复灌注时，应当首先恢复流量，并参考静脉氧饱和度，保证偿还氧债后，再进性下一次停循环或者进行复温。复温过程中保持复温差小于5℃，避免复温不均匀。在80例停循环过程中，均采用pH稳态进行血气管理。相比于α稳态管理，停循环时采用pH稳态管理可以增加血氧饱和度，并具有较好的脑保护效果［10］。术中Hct保持0.21～0.24，可以避免过度血液稀释带来的组织缺氧［11］。PTE术中停循环温度保持18℃，可以达到有效地保护效果。研究证实停循环时，18～20℃可以降低组织代谢活动，保护脑组织等重要脏器［12］。

当PTE术中恢复循环流量后，均会出现不同程度的再灌注肺水肿。肺动脉梗阻解除后，稀释性血液进入肺小动脉床，低渗与高压导致液体在肺间质与肺泡内集聚出现肺水肿。同时，术后出现的炎症反应导致肺毛细血管渗出，进一步加剧肺水肿。再灌注肺水肿的发生不仅影响气体通气功能，还影响交换功能。本文经验总结，在PTE术的体外循环准备阶段中，利用人工胶体与白蛋白保证预充液具有较高的胶体渗透压。在体外循环复温过程中，给予甘露醇预防脑水肿与肺水肿的发生，并且合理运用超滤技术维持较高的胶体渗透压。PTE术后应当限制液体入量，保持过度通气增加肺泡内压力减少渗出。

近些年来，各大临床医疗中心报道的PTE术后死亡率正在逐年降低。Mayer等报道［13］在德国Mainz与Bad Nauheim医疗中心，前210例PTE的术后早期死亡率为10.9%，而后210例PTE的术后早期死亡率为5.2%。同样，Stuart等［9］报道美国San Diego California医疗中心，前1 000例PTE的术后早期死亡率为9.1%，而后500例PTE的术后早期死亡率为4.4%。

综上所述，随着外科技术的熟练、体外循环管理与监测水平的提高、体外膜肺氧合辅助支持技术的发展以及团队的有效配合，PTE的死亡率明显降低，术后生存率逐步升高。

参考文献：

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［3］Delcroix M，Lang I，Pepke-Zaba J，et al.Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hyperten⁃sion：Results From an International Prospective Registry［J］.Cir⁃culation，2016，133（9）：859-871.

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Single-center experience in extracorporeal circulation in 80 cases of pulmonary thromboendarterectomy

Dai Jin，Zhang Yun，Tian Hai-jiao，Liu Yan，Gu Song，Wu An-shi，Su Pi-xiong
Department of Cardiac Surgery，Beijing Chaoyang hospital affiliated to Capital University of Medical Science，Beijing 100037，China Corresponding author：Su Pi-xiong Email：supixiong1130＠163.com

［Abstract］：Objective To retrospectively analyze the clinical results of 80 cases of pulmonary artery thrombosis（thromboen⁃darterectomy pulmonary，PTE）in Beijing Chaoyang Hospital，and summarize the management experience of perioperative management of cardiopulmonary bypass.Methods The clinical data and postoperative follow-up data of PTE were collected from April 2002 to De⁃cember 2015 in Beijing Chaoyang Hospital.Results 80 PTE cases were completed，including 62 males and 18 females，with an aver⁃age age of（45±12）years.Deep hypothermia circulatory arrest was used in 67 cases of PTE，deep hypothermia low-flow perfusion were 13 cases of PTE.Cardiopulmonary bypass time（278±72.7）min，cross-clamp time（123.1±31.1）min，auxiliary time（94.9±41.4）min，total time of circulatory arrest was（38.3±14.5）min.Postoperative mechanical ventilation time（97.2±70.5）hours，the post⁃operativetime stay in ICU was（9.5±6）days.Conclusion PTE is effective method for the treatment of pulmonary embolism，and im⁃proved extracorporeal circulation management level alongside the overall surgical team collaboration will helps reducing the incidence of postoperative complications.

［Key words］：Pulmonary thrombendarterectomy；Deep hypothermic circulatory arrest；Cerebral protection；Ischemia-reperfusion injury

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.04

通讯作者：苏丕雄Email：supixiong1130＠163.com

收稿日期：（2016⁃04⁃01）

修订日期：（2016⁃04⁃10）