中西医结合治疗心力衰竭伴大量胸腔积液1例体会

包灵军

（宿迁市中西医结合医院，江苏 宿迁 223800）

·综述·

中西医结合治疗心力衰竭伴大量胸腔积液1例体会

包灵军

（宿迁市中西医结合医院，江苏 宿迁 223800）

通过对心力衰竭的中医病因病机的探讨及用于治疗心力衰竭的中药现代药理特点研究，证实中医中药治疗心力衰竭的可行性及特殊优越性，为治疗难治性心力衰竭特别是利尿剂抵抗型心力衰竭提供经验。

心力衰竭；中西医结合；诊疗心得体会

心力衰竭，又称慢性心力衰竭或慢性心功能不全，是临床常见的危重症。心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种心脏疾病的最后阶段，由于原发性心肌损害，或心室负荷过重导致心脏肥大和扩大（心室重塑），引起心室的收缩或舒张功能低下，导致心输出量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和/或体循环淤血为主要特点的一种临床综合征，亦又称充血性心力衰竭。目前，药物治疗心力衰竭主要有增加心肌收缩力，消除过度的水钠潴留，减轻心脏的工作负荷，纠正血流动力学紊乱，即所谓的强心、利尿、扩血管三大基本治疗措施。然而临床中又有诸多病例单以西药方法难以奏效，笔者有幸于数年前聆听南京中医药大学唐蜀华教授关于中医药治疗充血性心力衰竭的讲座，遂于临床中加以辨证应用，均取得满意疗效，现将其中1例汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月我院收治的心力衰竭伴大量胸腔积液患者1例作为研究对象，男，苌某，72岁，因“胸闷、气喘十余天”入院。患者既往有“冠心病、心绞痛”病史三年，未曾规范治疗。入院十余天前开始出现胸闷、气喘不适，呈进行性加重，伴夜间阵发性呼吸困难，睡眠不能平卧，于外院查心脏彩超提示心功能不全，为进一步治疗，来我院住院治疗。入院查体：T36.8℃，BP130/80 mmHg，体重50 kg。一般情况尚可，神清，气喘貌，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓饱满，双侧呼吸运动减弱，双下肺呼吸音消失，心率89次/min，心音低钝，双下肢中度可凹性水肿，四肢肌力肌张力正常，神经反射正常。辅助检查：心脏彩超示：阶段性室壁运动异常，左心增大，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压，心包积液，心功能减退。胸部CT示：肺气肿，心功能不全，双侧胸腔积液，左上肺斑片影，左肺下叶不张，大叶性肺炎？心电图示：窦性心律，心房肥大。N端-前脑钠肽示：2754.00 pg/mL。

1.2 方法

入院后予以常规抽取胸腔积液行胸水常规、生化、找抗酸杆菌及脱落细胞等检查以排除恶性胸腔积液及结核性胸膜炎的诊断。结合一系列检查，诊断为缺血性心肌病，心力衰竭，心功能IV级，冠心病。治疗上予以吸氧，抗血小板聚集、调脂稳斑等抗栓治疗，予以西医强心、利尿、扩血管三大基本治疗措施应用以纠正血流动力学紊乱所致的症状，同时予加用黄芪保心汤（黄芪30 g、桂枝10 g、白术10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、川芎10 g、丹参15 g）水煎服，1剂/d，患者症状逐渐好转，1周后复查胸部CT示双侧胸腔积液完全消失，患者胸闷、气喘症状减轻，无夜间阵发性呼吸困难，睡眠可平卧，双下肢水肿消退。患者出院后予以阿司匹林、辛伐他汀、依那普利、倍他乐克等西药口服以改善心室重塑，同时间断予以益气温阳、活血利水类中药服用。

2 结 果

随访三年，患者病情平稳，未再出现心力衰竭加重导致的大量胸腔积液及双下肢水肿的病情。

3 讨 论

笔者阅读中国古代医学著作后，发现并无“心力衰竭”相关解释，参照该病的临床症状和体征，“心力衰竭”涉及“心痹”、“心悸”、“痰饮”、“水肿”以及“咳喘”等范畴。对于心力衰竭，其致病因源于“心之诸病”，久患“真心痛”、“心悸”以及“胸痹”等病症影响，在“禀赋薄弱”、“心用过度”、“劳伤六极”以及“外邪袭心”等作用的影响下，一旦“心阴损伤”，“心阳耗竭”就可能使机体“气血津液”无法顺利运行，导致疾病出现。不仅如此，在“分娩妊娠”、“复感外邪”或者是“情志刺激”等情况的影响下，该病症还会明显加重。在临床中医学中，对于心力衰竭发病机理的认识可概括为本虚标实，即心之气阳亏虚为本，瘀血阻滞、水饮停蓄为标，标本俱病，是心力衰竭的基本病理病机。唐蜀华教授关于心力衰竭病症的介绍［1］，强调该病症发病规律呈现出螺旋式特征，具体体现为：当机体出现“气阳亏虚”现象后，极易发展出现“瘀血阻滞”症状，如果延误治疗，会发展为“水饮停蓄”程度，并逐渐过渡至“气阴亏虚”状态。血瘀、水饮为标，是本病的主要病理因素。其病位在心，与肺、肾密切相关［2］，可涉及肝、脾。基于以上对心力衰竭的病因病机认识，中医药治疗心力衰竭以益气温阳、活血化瘀、健脾利水三大治则行之有效，其中又以益气温阳为主，活血化瘀、健脾利水为辅。笔者基于此病因病机自拟黄芪保心汤于临床辨证加减应用，疗效甚好。其组方药物作用阐述于下：黄芪味甘微温，归脾、肺经，功善补气健脾、升阳举陷、利尿消肿。补益心气是治疗心衰的主法，对《本草新编》深入分析，发现黄芪除了有“利水消肿”作用外，还能够“补气升阳”，用于心力衰竭患者治疗中，常被认作补气药首选。现代药理认为黄芪具有多重心血管药理作用，可使机体心肌收缩能力及舒张能力得到充分提升，通过促使抗自由基发挥功效，对心肌组织的细胞膜结构、细胞膜中的超微组织进行有效保护，防止钙元素大量内流，即可使机体心肌组织的代谢功能得到改善，缓解其心脏组织前、后的负荷量。白术，甘温，为补脾胃、益中气之要药，现代药理证明其具有明显、持久的利尿作用。茯苓、泽泻均表现出“利尿”功效。桂枝除了能够“温经通脉”外，还能够“化气行水”，同样能够提升利尿疗效，另外可扩张冠状动脉，对心衰的治疗也有帮助。川芎，辛温，归肝胆心包经，善活血行气，为血中气药。丹参，微寒，能“破宿血，补新血”，其具有活血化瘀多重作用，利于心衰，多用之［3］。心气阳衰，则不能温煦脉道，帅血以畅行，每致血瘀，故常选用活血化瘀药物。现代中药药理认为川芎、红花、丹参等活血化瘀药均有一定的增强心肌收缩，并具有抗心肌缺血、扩张冠状动脉动脉、抗血小板聚集等多种药理作用，有利于心衰的治疗［4］。总之，益气温阳药可以增强心肌收缩，提高心排血量，改善心肌代谢，提高心肌耐缺氧能力，具有强心协同效应；活血化瘀药改善血液循环，改善心肌供血，增加心肾血流灌注，与利尿药协同作用，可缓解西药利尿剂抵抗的困难［5］。

心衰患者的日常生活干预是减少患者病情加重及再住院率的关键。在患者心衰的缓解期，除服用ACE及β-受体阻滞剂等西药以改善心室重塑，同时对患者进行健康教育，定期随访，指导患者制定健康的生活方式，根据患者的实时病情及时辨证施以中医中药早期调理，可有利于提高生活质量，减少病情加重的几率及再住院率。

［1］ 张有强.不同病因、类型心力衰竭胸部X线影像特征［J］.中西医结合心血管病电子杂志，2015，3（7）:117-119.

［2］ 陶晓春.胸水中脑利钠肽水平对心力衰竭诊断的临床价值分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（6）:665-667.

［3］ 杨爱民.观察心力衰竭合并胸腔积液的临床治疗［J］.中西医结合心血管病电子杂志，2015，3（1）:15-17.

［4］ 王兴东，顾学仁.中西医结合慢性肺源性心脏病合并胸腔积液治疗33例报告［J］.中国民康医学，2013，25（16）:51.

［5］ 孙中吉，王 萌，何 炜，等.抗炎和强心利尿对老年肺炎及肺癌伴胸腔积液患者的疗效观察［J］.中国中西医结合急救杂志，2013，20（5）:293-296.

本文编辑：王 琦

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ISSN.2095-6681.2016.16.004.02