低体温体外循环行TAR修补术一例的急诊手术护理

蒋丹菁

低体温体外循环行TAR修补术一例的急诊手术护理

蒋丹菁

创伤性主动脉破裂（TAR） 是主动脉部分或全层裂开或断裂，病情凶险，患者常伴有严重多脏器创伤，大部分主动脉破裂入胸膜腔内者因未能及时送入医院抢救而死亡，院前病死率高达80%［1］。有研究统计，约54.0%～91.4%的TAR发生在主动脉峡部，其次为升主动脉起始部，降主动脉较少见［2，3］。患者临床表现为血胸﹑心包压塞或纵隔血肿等。患者一旦诊断明确，有条件者应急诊手术，有休克表现，应边抗休克治疗边急诊手术抢救［1］。本例患者为车祸引起的胸主动脉破裂合并失血性休克，破裂处为胸部降主动脉段，临床上较少见，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 患者驾驶轿车与停至路边公交车追尾，当即意识模糊，无明显可见出血，伴胸闷气急，无呕吐，30min后送至本院急诊，入急诊时生命体征不稳定：HR 75次/min，BP 75/52mmHg，双侧瞳孔直径6mm，无光反射，立即予气管插管，多巴胺针维持血压，后双侧瞳孔缩小，直径4mm，光反射迟钝，查血常规：血红蛋白124g/L。血气分析：酸碱度7.13，乳酸13.2mmol/L。急诊B超：左侧胸腔大量积液。立即予胸腔闭式引流，迅速引出约1000ml血性液体，即刻夹管，后复查血色素67g/L，给予输红细胞4U，胸外科会诊建议立即手术探查。

1.2手术方式 全身麻醉成功后，取右侧卧位，常规消毒铺巾，胸外科予后外侧切口行剖胸探查，术中所见：左侧大量血胸，降主动脉第6胸椎水平至膈肌上方可及血肿，且多处破口，大量血液涌出，予纱布填塞，并加快输液输血。作左腹股沟斜切口，分离左股静动脉，肝素化，作荷包后插入18号股动脉及24号股静脉导管，建立体外循环。逐渐降温至鼻咽温约30℃，肛温约33℃，低体温体外循环后分离降主动脉血肿，探查发现降主动脉半离断，用prolene线及24#人工血管修补破裂降主动脉。止血未及明显出血后行循环，予输血﹑补液﹑静脉泵入强心药物。循环稳定后停机，拔除股动静脉插管，鱼精蛋白中和肝素。严密止血，留置左胸引流管1根，清点物品无误后逐层关闭切口。

1.3结果 术后患者带气管插管返回监护病房。

作者单位：310015 杭州师范大学附属医院

HR153次/min，BP96/45mmHg，体温37.2℃，持续药物镇静，双瞳孔约2mm，光反射迟钝。胸腔引流瓶有少量血性液体。

2　护理

2.1术前管理 （1）术前物品准备：一人准备体外循环手术和心胸﹑大血管外科手术所需器械物品；一人准备变温毯﹑冰帽﹑自血回输﹑加温输液等用物，检查并确保＞2路吸引器通畅。（2）术前液体通路及引流管理：术前备好带3个三通的4路输血器，其中2路装于加温输液器上，选用复方电解质注射液备用。协助麻醉医师开通颈内三腔静脉通路﹑桡动脉监测等。妥善连接各通路，可加温的2路连接中心静脉通路，用于快速补液或输血液制品；1路未加温的连接三腔中心静脉通路，只作为血管活性药物通路；另1路开通外周静脉通路，麻醉用药。患者术前失血较多，有休克表现，需及时开通静脉通路，加压输液输血，扩容。首先开通外周通路，在患者麻醉后同时进行中心静脉穿刺﹑桡动脉穿刺等。术前使用抗生素预防感染。及时观察并记录各手术时段尿液的量性状及颜色，及时告知医生。术前胸腔引流瓶内的血液应予保留，紧急时刻可机洗后自血回输。保持胃管引流通畅，及时记录引流液的量﹑性状及颜色。（3）各类监测传感器管理：协助麻醉医师放置鼻温和肛温探头，用胶布妥善固定，准确的体温监测是手术顺利进行的必要条件。约束患者双手时注意保护外周通路，防止留置针软管折叠；保持指血氧饱和度夹松紧适度，防止过紧形成压疮或过松脱落影响监测。术前整理患者身上各监测线路以及液体通路，防止受压折叠。（4）体位及皮肤管理：手术采用右半侧卧位，左侧第6肋间进胸切口和左股动静脉切口。患者上半身右侧卧，右侧头颈下垫O形硅胶头垫，右耳廓与头垫中部间隙处垂直对正，避免直接受压；左手臂置于右侧搁臂架，右手臂置于右侧搁手板，在右腋窝及胸下放置海绵垫，防止臂丛神经和血管受压，同时充分暴露手术视野；在患者胸﹑背部用长40cm直径15cm海绵卷从侧面固定上半身于90°体位。为暴露股动静脉切口，需骨盆与手术床呈45°，即右下肢髋膝屈曲，膝下至足部再对折铺放80cm×35cm绵垫缓冲，在左侧肢体膝下和踝下各放一20cm×40cm海绵垫，将左下肢伸直抬高。注意变换体位时防止液体通路和各类线路管道脱开或受压。调整体位后，整理手术床单使其平整，防止受压点皮肤下有管路﹑线路硬物而产生压疮。用透气胶布粘贴眼睑，使眼睛正常闭合，防止长时间暴露角膜。

2.2术中配合 （1）体温管理：手术在低体温下进行，要求鼻咽温度达约30℃，直肠温度约33℃，目的为改善微循环及组织灌注不良，保护肾功能，增加脑血流量，保护中枢神经系统，减少并发症。术前在下肢及头颈部预放置暖风机管道，在手术主要步骤结束后体外循环开始复温，撤除冰帽冰袋，打开水温毯至38℃，使手术室温度升至25℃。复温后大量输液使用加温输液器，使进入身体液体温度达35℃～38℃。（2）自血回输及血液保护：洗涤式术中自体血回输是抢救此类急诊患者最迅速﹑安全﹑有效的输血方法［2］。术前准备2台自血清洗设备并连接2路吸引器，术中洗手护士及时将手术纱布中的血液挤出并吸入清洗设备。用弯盘接胸腔内血块，一起吸入自血清洗机。术中优先输入自血，再输库血。由于手术出血较多，胸腔内大量血凝块已消耗部分凝血因子，加上体外循环损耗，患者凝血功能较差，需在停体外循环拮抗肝素后及时补充纤维蛋白原﹑血小板等。（3）术中血液加温：术中尤其是复温以后，大量输液或血液制品，使用输液加温装置加温，维持患者体温，避免大量输液引起的低体温。低体温影响凝血功能，增加感染风险。（4）术中配合：手术在低体温体外循环下进行，体外循环时间越短对各脏器损伤越小，引起并发症越少。因此在体外循环的主要手术过程中，要求配合的洗手护士精神高度集中，管理手术辅料和缝针，及时传递手术器械，注意无菌操作。2名巡回护士分工协作：1人管理手术室环境﹑仪器设备，配合麻醉医师控制液体出入，准备各类术中用药等；1人负责手术台上洗手护士和手术医生的所需用物准备，包括器械辅料的清点，止血材料，高值材料的使用登记等。

2.3术后护理 术毕放置桡动脉有创测压管﹑中心静脉三腔管﹑中心静脉鞘﹑胸腔引流管﹑导尿管和胃管各1根。离手术室前，清洁患者皮肤上的血迹和消毒液痕迹，整理患者面容和衣物并检查受压点皮肤。

3　讨论

3.1物品准备齐全是基础 术前准备好手术需要的各类器械﹑高值耗材﹑止血材料﹑仪器设备和人员等是开展手术的基础。需要手术室护士具有丰富的抢救经验，能准确做出预判，如准备工作较多，时间紧，手术复杂，是否需要联系人员帮忙等。本例的手术值班人员，及时联系备班人员帮忙，为抢救赢得了时间。减少术前准备时间，减少患者等待时间，缩短术中体外循环时间等都对抢救有利，需要术中使用的任何物品应提前准备，不影响手术进程。

3.2合理分工与专业手术配合 对于本例急诊手术，患者病情特别危重，多个抢救步骤同时展开，手术配合需要统筹安排，多人协作。洗手护士准备手术器械和辅料等；1名巡回护士准备仪器和手术床，如冰帽﹑暖风机等；另1名巡回准备手术其他用物，如止血材料﹑特殊缝线等。

3.3多科室的良好协作是必要保障 任何一个复杂手术都离不开多个科室的紧密配合。本病例中涉及心脏外科﹑普胸外科﹑急诊科﹑麻醉科﹑手术室﹑重症监护室﹑急诊化验室﹑血库和医院总值班等多个科室和部门。其中医院总值班要发挥组织协调作用，联系主刀医生及时赶到手术室；组织医院血库和杭州血库，在深夜为患者提供抢救用血；协调各相关科室，为手术赢得了宝贵时间。

3.4其他可能的手术方式 本例患者直接采用了开胸的手术方式，而国内外也有提出使用腔内覆膜支架进行微创治疗，避免开胸的巨大创伤和体外循环，减少了神经鞘及肾脏等重要器官的缺血时间［3］。虽然使用血管内支架置入治疗急性胸主动脉破裂已有成功报告，但创伤性胸主动脉破裂绝大部分位于主动脉峡部，其中85%撕裂范围超过周径1/3，目前仍以手术为首选［4］。因此，术前询问手术方式至关重要，微创手术需要在导管介入手术室进行，所需用物完全不同。

3.5细节管理 手术从晚上17点持续至凌晨4点，手术时间长﹑体位特殊﹑术前患者有失血性休克且低体温体外循环等诸多因素都是发生手术急性压疮的高危因素［5］，而皮肤管理容易被医护人员忽视。手术室人员除了要全力配合好手术抢救外，也应该关注抢救以外的细节护理。如手术体位舒适度，受压皮肤的保护，眼角膜保护，各类管道和线路管理及术后皮肤清洁整理等，不能因为忙于抢救而疏于管理，给患者带来不必要的伤害。

1Vidal-Gonzalez P，Mussan-Chelminsky G，Kunz-Mar-tinezW，et al.Endoluminal treatment for traumatic aortic rupture.Case report and literature review，2007，75（4）：297～302.

2宋妨华，张晓群.洗涤法自血回输在急诊手术中的应用与护理.现代中西医结合杂志，2011，20（21）：2710～2711.

3Inglese L，Mollichelli N，Medda M，et al.Endovascular repair of thoracic aortic disease with the EndoFit stent-graft： short andmidterm results from a single center.J Endovasc Ther，2008，15（1）：54～61.

4张晓膺，蒋南清，狄冬梅，等.外伤性胸主动脉破裂4例.中华胸心血管外科杂志，2004，20（2）：127.

5钱维明，黄立峰，项海燕，等.手术患者压疮危险因素评估量表的研制.中国护理管理，2013，13（8）：24～27.