急性主动脉夹层误诊心绞痛24例

王洋

急性主动脉夹层误诊心绞痛24例

王洋

目的 探讨急性主动脉夹层误诊心绞痛原因及经验教训。方法 回顾分析本溪市金山医院2009-02—2015-06急性主动脉夹层首诊误诊心绞痛病例24例，对误诊病例的一般资料、临床表现、诊断及治疗进行总结分析。结果 24例误诊患者，好转19例(79.17%)，死亡5例(20.83%)，外科治疗9例(37.50%)，内科治疗10例(41.67%)。结论 对于既往有高血压、冠心病病史的患者突然发生持续性剧烈胸痛，应首先考虑主动脉夹层，同时结合影像学检查，迅速评估，准确判断，及时对症治疗，避免漏诊、误诊、误治，降低死亡率。

急性主动脉夹层；误诊；心绞痛

急性主动脉夹层(AD)是一种心血管系统急症，发病率低，病程进展迅速，死亡率极高。患者发病初期，临床表现、症状体征不典型，常常表现出心绞痛、心肌梗死的典型放射性胸痛症状，极易造成误诊、误治。本文就我院24例急性主动脉夹层误诊心绞痛病例，对本病的症状、体征、影像学资料及鉴别诊断进行回顾分析，旨在为临床诊断提供经验，避免误诊误治。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾分析我院2009-02—2015-06急性主动脉夹层首诊误诊心绞痛病例24例，其中，男15例，女9例；年龄41～78岁，平均(69.8±8.1)岁；误诊时间3～31 h，平均17 h；合并高血压21例(87.50%)，冠心病16例 (66.67%)，糖尿病11例(45.83%)，高脂血症9例 (37.50%)；24例首诊误诊心绞痛病例，误诊稳定型心绞痛4例(16.67%)，不稳定型心绞痛例20例(83.33%)。

1.2 临床表现 24例误诊患者均发病急骤，病情进展迅速，为突然发生的持续性剧烈胸痛，强迫体位，大汗淋漓，少数患者疼痛放射至肩背部，T波倒置，多数患者肌钙蛋白、心肌酶学CKMB等检查无明显改变，血压升高20例(140～230/95～145 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，血压下降4例(65～86/47～58 mmHg)，脉搏短绌7例。

1.3 诊断及治疗 ①诊断：24例首诊误诊患者经X线、心脏彩色多普勒、超声心动图、CT、核磁共振等检查明确诊断，其中8例主动脉弓扩张增粗，左室增大，11例升主动脉前后壁分层增宽，3例主动脉夹层破裂出血，2例附壁血栓，胸腔积液3例，心包积液2例。②治疗：内科保守治疗，密切监测血压、心率和呼吸，镇静、镇痛，降低血压和心率，降低心肌收缩力和收缩速率，预防控制主动脉夹层破裂及并发症，内科治疗无效，病情危重者选择手术治疗及介入治疗。

2 结果

24例误诊患者，好转19例(79.17%)，死亡5例(20.83%)，外科治疗9例(37.50%)，内科治疗10例(41.67%)。其中，内科保守治疗10例，介入治疗4例，手术治疗5例，1例术中死亡，3例确诊患者入院24 h内突发心源性休克，呼吸衰竭，抢救无效死亡，1例患者入院明确诊断后家属要求转上级医院途中疑似主动脉夹层破裂，抢救无效死亡。24例患者，19例住院1～57 d，平均住院29 d，好转出院。

3 讨论

主动脉夹层的形成是由于主动脉内膜撕裂，血液通过裂口进入动脉壁使内膜与中膜分离，从而导致血管壁分层。患者可以出现休克、夹层破裂出血、心包压塞、主动脉分支堵塞导致器官功能障碍等严重并发症[1]。高龄、糖尿病、心血管疾病、高血压、心血管外科手术病史是本病的危险诱因。背部或者腹部疼痛为B型主动脉夹层，前胸疼痛为A型主动脉夹层。主动脉夹层破裂是早期死亡的主要原因。主动脉夹层发病率每年0.3%，未经处理的早期死亡率每小时递增1%[2]。

3.1 症状 据IRAD数据库的经验，前胸部或者背部，极少数位于腹部，突然发生的剧烈疼痛是急性主动脉夹层患者最典型具有诊断意义的症状。如果疼痛反复发作，或者突然缓解，常提示出现夹层壁间血肿或者附腔破裂等不稳定性病变。不能作为本病的诊断依据。夹层破裂，心包填塞或者夹层累及颈动脉出现脑缺血、卒中、晕厥等也不属于典型症状。急性主动脉夹层患者典型描述为撕裂样或刀割样，并呈持续性和进行性加重[3]。对于突然发生的难以忍受的胸痛，医生诊断时，应详细询问家族史、既往史，结合症状体征，全面检查，避免误诊。

3.2 体征 主动脉夹层是一种发生在主动脉上的灾难性疾病。夹层病变因素为高血压和主动脉中层架构异常。掌握急性主动脉夹层患者的典型体征，可以明确诊断，准确评估有可能出现的并发症。低血压和脉搏短绌是急性主动脉夹层患者的典型体征，具有诊断意义。一部分患者初次入院表现为低血压，这类患者死亡率高，主要死因是主动脉破裂出血、内脏缺血、心包填塞、神经系统并发症。由于主动脉夹层附腔压迫或者夹层撕裂，栓塞影响动脉血流，出现持续性或者短暂性脉搏短绌。对于疑似主动脉夹层患者，临床医生诊治过程中，不能用传统的方法测血压，应同时测双上肢或者四肢血压，以免漏诊、误诊。

3.3 影像学资料 急性主动脉综合征和急性冠脉综合征的患者很难通过心电图鉴别诊断，由于二者危险因素和临床表现很相似，不能简单地凭借心电图做出诊断，很容易误诊。如果急性主动脉夹层患者误诊为心绞痛或者急性心肌梗死，进行抗凝治疗和心导管介入治疗，将出现严重的并发症，甚至死亡。CT、经胸超声心动图有助于诊断主动脉夹层Stanford细化分型，具有重要的临床应用价值[4]，其敏感性强，具有诊断意义。主动脉造影虽然具有几乎100%的诊断敏感性，但是因为需要主动脉穿刺，注射大量血管造影剂，容易加重夹层血肿，甚至造成夹层撕裂，临床检查应慎重。

3.4 鉴别诊断 急性主动脉夹层应与心绞痛、心肌梗死相鉴别，超声心动图、MRI、CT可以明确诊断。疾病共同点：突然发生的胸部剧痛，持续性、放射性疼痛，可放射至肩背部，恐惧濒死感，面色苍白、大汗、晕厥。心电图ST段、T波改变，多数患者既往有糖尿病、高血压、心脑血管疾病病史，患者急性发作时，大部分血压升高。不同点：心绞痛患者大部分有心绞痛短暂发作病史，发作时，血压增高、室性早搏，放射性DR、磁共振(MRT)、血常规、尿常规检查正常，心肌酶谱、心电图ST段移位或T波倒置特征性改变明显。典型的胸骨后压榨性、紧缩性疼痛，可放射至左肩、左上肢前内侧，无名指和小指，疼痛缓慢发生，逐渐加重，持续时间短，经休息或者硝酸甘油含服，疼痛可以缓解。急性主动脉夹层患者无心绞痛病史，大部分有高血压、糖尿病病史，发作时心肌酶谱正常，血常规WBC和尿常规尿蛋白增高，A型主动脉夹层伴急性心肌梗死患者常表现为低血压，少数患者血压正常。放射性DR、磁共振(MRT)、TEE(经胸超声心动图)可以明确诊断。急性主动脉夹层患者疼痛的部位和性质较特殊，疼痛为突然发生的，持续性的“撕裂样”疼痛，休息或者硝酸甘油含服疼痛不缓解，根据主动脉夹层的位置以及压迫栓塞部位不同，疼痛部位特殊，包括前胸、颈、肩胛区、腰、下背部、腹部，个别患者出现呼吸困难、一侧肢体麻木、活动障碍。临床少部分患者疼痛性质、部位、症状体征不典型，很容易造成误诊。

主动脉夹层是一种危险性极高的心血管疾病，缺乏特异性的诊断，容易造成误诊、漏诊，因此提高对主动脉夹层的认识，对可疑病例尽早采用有效检测手段，及时、合理处理，以减少死亡率及改善预后[5]。对于突然发生的持续性胸部、腰部、腹部剧痛；心脏听诊主动脉瓣杂音；既往有高血压病史无明显诱因血压下降；有休克晕厥表现患者血压不降反而升高；不明原因脉搏短绌等情况应提高警惕，首先考虑主动脉夹层，同时结合影像学检查，迅速评估，准确判断，及时对症治疗，避免漏诊、误诊、误治，降低死亡率。

[1]陈庆武，妊娠期急性Stanford B型主动脉夹层二例[J].中华心血管病杂志，2015，43(8)：746-747.

[2]刘俐，李治安.临床超声影像学[M].北京：人民卫生出版社，2003：544-561.

[3]李万科.主动脉夹层诊断分析22例[J].中国社区医师：医学专业，2013，15(4)：90.

[4]韩建成，李治安，何怡华，等.床旁经胸超声心电图在急性主动脉夹层Stanford细化分型中的应用价值[J].心血管病杂志，2011(2)：122-125.

[5]薛慧英，张青立.主动脉夹层24例临床分析[J].现代医药卫生，2013，29(18)：2786-2787.

2016-01-25)

1005-619X(2016)07-0732-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.07.027

117000 本溪市金山医院循环内科