前列腺癌根治术后尿失禁的防治

高　飞　张士更★

前列腺癌根治术后尿失禁的防治

高飞张士更★

前列腺癌根治术（radical prostatectomy，RP）是早期局限性前列腺癌首选的治疗方法，现已经被广泛应用于临床实践中，但RP术后常会出现一些比较棘手的并发症，尿失禁即是其中之一，其发生率为2%～66%，不同文献报道差异较大［1］，有些尿失禁患者程度较严重，长时间未改善，严重影响了患者的生活质量及心理健康。因此，临床上在改善患者RP术后控尿功能方面做了较多实践，现将其防治方法做一综述。

1　围手术期的非手术治疗方式

前列腺癌根治术后尿失禁较常见，男性后尿道与尿控的

关系密切，其中从膀胱颈部至尿道膜部间的尿道称为控尿尿道，包括近端尿道（如膀胱颈、近端前列腺部尿道）、尿道支持结构（如肛提肌、尿道周围组织）、远端尿道括约肌及神经支配等，常规RP手术膀胱颈部及部分前列腺尖部尿道切除，会造成控尿结构损伤，从而导致术后尿失禁的发生［2］。但多数在术后6个月内好转，大部分在1年内可恢复或部分恢复。目前认为在围手术期进行规范的盆底肌功能锻炼和采用度洛西汀药物治疗可以有效改善RP术后尿失禁症状［3］，另外还可用外收集器（如阴茎套、集尿器）、外控制器（阴茎夹、阴茎袖带）等方法暂时缓解尿失禁。

1.1盆底肌功能锻炼 RP术后盆底肌功能锻炼有助于改善患者控尿能力这一观点在临床上已得到广泛认可［2，3］。本院采取以下盆底肌功能锻炼方法取得了良好效果［4］：患者可选择平卧位、站位、坐位时进行，吸气时尽力收缩提起肛门维持10s，呼气时放松休息5s，应避免腹部吸气加压和腿部及臀部肌肉的参与.以上动作反复练习20～30min/次，3次/ d，连续4周，根据患者控尿恢复的情况可适当延长治疗周期。RP术后患者需经专业医护人员指导训练，保证训练方法得当，可以通过直肠指检的方法对患者是否正确掌握该锻炼的方法进行评估。盆底肌功能锻炼可使盆底肌肉收缩力量和张力增强，从而为膀胱、尿道提供结构支撑，同时可以增强尿道括约肌的力量［3，4］。因行RP术的患者，绝大多数都是老年患者，术后出现尿失禁可能与其盆底肌体积、力量变小，持续尿道压力、支撑膀胱的功能减退有关［5］。有研究表明，RP术前即开始进行盆底肌功能锻炼的患者术后3个月时比术后才开始锻炼的患者尿控效果更好。因此围手术期进行规范的盆底肌功能锻炼对于术后控尿功能的恢复十分有必要［6］。

1.2药物治疗 RP术后尿失禁严重者，可辅助应用一些药物进行治疗，如度洛西汀、盐酸米多君以及中医药辅助治疗。度洛西汀是一种血清素/去甲肾上腺素重吸收的抑制剂，可以促进尿道横纹括约肌的活动，并且可以通过刺激Onuf’s核来加强阴部神经的兴奋性［2，3］。盐酸米多君是一种前体药，经酶促水解，代谢为药理学上有活性物质脱甘氨酸米多君，可选择性地刺激外周a-肾上腺素能受体，可通过促进尿道横纹括约肌的活动达到控尿效果。有的患者采用中医治疗，但无可靠的证据证实其有效性。目前药物治疗存在一些不良反应，研究比较少，临床应用前需要谨慎。

2　RP术中手术技巧

既然RP术后尿失禁与尿道内括约肌功能减弱有关，则术后尽可能的保留与尿道内括约肌相关的神经可有效预防术后尿失禁的发生，且尿失禁回复也较快。以下为术中一些技巧。

2.1保留血管神经束 尿道外括约肌群受来自盆神经的自主神经与来自阴部神经的体神经支配，前者支配尿道黏膜和平滑肌，后者支配尿道外括约肌的横纹肌部分。盆神经来自于盆丛，走行于肛提肌筋膜的下方，直肠的后外侧，并发出较多分支支配直肠，在前列腺尖部水平，发出多条分支进入尿道横纹肌括约肌的5点和7点位；阴部神经主干自阴部管发出盆内分支，穿过肛提肌进入盆腔，与盆神经伴行一段后加入盆神经，一起到达尿道横纹肌括约肌。徐勇等［7］、俞建军等［8］曾行术中保留耻骨前列腺韧带及阴茎背深静脉丛在预防RP术后尿失禁的研究，术后均取得较好手术效果，目前此手术方法已普遍应用于临床。

2.2保留前列腺侧韧带 既往研究认为支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经主要来源于盆腔神经丛，且走行于后外侧盆侧筋膜内［9］。因此术中尽可能的贴近前列腺侧壁剥离前列腺侧韧带，保证前列腺侧韧带完整性，有可能降低术后发生尿失禁的几率，但目前仍缺乏临床研究。

2.3保留足够长的膜性尿道 张帆等［10］曾研究过腹腔镜前列腺癌根治术后控尿功能恢复与患者术前磁共振成像（MRI）测量的膜性尿道长度（membranous urethrallength，MUL）的相关性。研究表明MUL＜14 mm的患者行腹腔镜前列腺癌根治术，术后控尿功能恢复延迟，术后早期（3个月）尿失禁的发生率明显增高。尽可能保留足够长的膜性尿道，可增加尿道静息压，保证尿道内压力高于膀胱内压力，从而达到控尿功能。

2.4重建膀胱颈 对保留膀胱颈减少尿失禁的作用曾存在争论，因保留膀胱颈的冰冻或病理检查可有前列腺组织残留，可能存在肿瘤复发的风险，但研究表明膀胱颈部有控尿的作用，因此可在不保留膀胱颈的情况下重建膀胱颈［11］。具体手术操作为：切除前列腺后将膀胱颈口整形为直径1.5cm，充分外翻膀胱黏膜后间断缝合4针固定，在膀胱后壁距整形后的膀胱颈口2.0cm处，用丝线折叠缝合1针。在2、4、6、8、10点处间断、无张力行残留尿道和外翻的膀胱颈缝合，对增加膀胱颈的张力和减少尿失禁有一定作用。

2.5保留膀胱颈（BNP）联合尿道横纹括约肌重建（RS） 任建等［12］回顾性总结报道了保留膀胱颈联合尿道横纹括约肌重建对腹腔镜前列腺癌根治术后尿控的影响，该技术可显著提高患者术后3个月内的尿控能力。BNP：确定膀胱前列腺交界后锐性切开，游离近端尿道，使用电刀自中线开始远离膀胱颈切开黏膜，见逼尿肌纤维后，贴前列腺包膜游离，至膀胱颈和前列腺完全分离。RS：使用3-0可吸收线，自右向左，将RS和正中纤维脊（MFR）与膀胱颈后方1～2cm位置的Denonvilliers筋膜残端连续缝合3针，进针的深度穿过Denonvilliers筋膜，包括部分膀胱肌肉，缝合的结果将膀胱颈后方1～2cm位置的膀胱后壁，Denonvilliers筋膜，RS和MFR的后壁连成一体。此后采用单针连续吻合法将尿道和膀胱颈进行吻合。BNP，选择性缝合背静脉复合体，保护神经血管束，RS重建以及尿道周围悬吊是有助于改善术后尿控的外科技术。

3　RP术后再次手术干预

对于RP术后出现严重尿失禁的患者，可通过再次手术来治疗和缓解尿失禁。或者传统的治疗无效后也应当考虑再次手术干预的措施。RP术后约有10%的尿失禁患者需要进行再次手术干预［13］。

3.1经尿道胶原注射 经尿道直视下直接注射胶原蛋白治疗RP术后尿失禁是早期的一种手术干预方法，其操作是［14］：尿道直视下对尿道外括约肌缺损处用特制的腔内注射针直接注射4～8ml胶原蛋白，使尿道外括约肌缺损处隆起并突出于尿道外括约肌边缘0.2～0.3 cm，还可用自体脂肪、硅制剂及生物玻璃等替代胶原进行注射。但是此注射疗法只是起到暂时性控尿功能，未从根本上解决尿失禁的病因，而且还存在并发症，所以未能满足患者要求。

3.2尿道悬吊术 像女性压迫性尿失禁一样可采用尿道悬吊术来治疗尿失禁，RP术后尿失禁的患者多采用尿道球部悬吊术，其术式有多种，最常见的有De Leval和In Vance尿道球部悬吊术［3，15］，尤其适用于轻中度尿失禁患者，重度尿失禁患者、有放疗及会阴部手术史患者、伴有尿道狭窄、结石患者效果较差，需要谨慎地术前评估。经闭孔尿道球部悬吊术短期是安全、有效的，但有研究发现术后6个月患者控尿功能达到最佳，但12个月后有较多患者发生了尿道狭窄，而且术后还易并发感染、尿道侵蚀、会阴疼痛、耻骨炎、尿潴留、螺丝钉脱落等风险。另外此方法的效果还可能与术者的技巧和经验有一定关系。

3.3人造尿道括约肌植入术 根据2012年欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）指南，对于RP术后6个月经保守治疗无效的中重度尿失禁的男性患者，人造尿道括约肌植入术被认为是最有效的治疗手段，目前认为是治疗压力性尿失禁的金标准［2，3］。人造尿道括约肌一般由三部分组成：放置在近端球部尿道周围的吊环、放在阴囊里面的泵及用来装液体球囊。大量研究表明人造尿道括约肌植入术对RP患者远期成功率较高，具有高成功率及高满意度等优点，但存在高并发症风险，如定期更换、尿道萎缩及感染等，并且价格昂贵，应用受到较大限制。但是该术式对于改善RP术后尿失禁患者的控尿功能值得肯定。

4　干细胞治疗

Mitterberger等［16］报道了利用成肌细胞和成纤维细胞治疗63例前列腺癌根治术后尿失禁患者，该研究认为干细胞治疗能够恢复尿道正常形态学以及尿道括约肌功能，并且不造成下尿道梗阻。Gerullis等［17］还报道了经尿道注射肌分化细胞治疗222例医源性括约肌损伤致尿失禁患者，取得了较好的疗效。但目前对干细胞治疗的研究报道还比较少，其机制还未完全明确，但其研究前景是可观的，希望能取得更好的成果。

5　总结

当前对前列腺癌根治术后尿失禁尚未有明确的定义，各项研究对其症状严重程度也未统一标准，同时对各种不同治疗方法的疗效也未有共同的评价体系。综上所述，对RP术后引起的尿失禁患者主张盆底肌功能锻炼可作为常规治疗及预防，必要时辅以药物治疗观察疗效；对患者要求较高或轻中度患者可采用尿道悬吊术进行干预；对重度尿失禁患者建议行人造尿道括约肌植入术，其成功率及满意度毋庸置疑；对拒绝手术干预的患者可采用经尿道注射治疗。总之，各种干预方法各有利弊，需更深入的研究防治RP术后尿失禁的方法。

1 麦智鹏，严维刚，陈健，等.前列腺癌根治术后压力性尿失禁的发展规律.基础医学与临床，2014，34（10）：1397～1340

2 麦智鹏，严维刚，李汉忠，等.前列腺癌根治术后尿失禁的病因及防治.协和医学杂志，2013，4（4）：438～441

3 常坤，戴波.前列腺癌根治术后尿失禁的预防与治疗.中国癌症杂志，2014，24（3）：231～234

4 贺红，唐彩虹.盐酸米多君配合盆底肌锻炼对前列腺癌根治术后尿失禁的效果观察.中国卫生产业，2012，26：76.

5 刘定益，唐崎，王名伟，等.前列腺癌患者根治术后尿失禁的预防.中华外科杂志，2006，44（6）：369～371.

6 Centemero A， Rigatti L， Giraudo D， et al.Preoperative pelvic floor muscle exercise for early continence after radical prostatectomy： a randomised controlled study.EurUrol，2010，57（6）：1039～1043.

7 徐勇，张志宏，乔宝民，等.保留耻骨前列腺韧带在耻骨后根治性前列腺切除术控尿中的作用.中华泌尿外科杂志，2009，30（5）：340～343.

8 俞建军，徐月敏.保留耻骨前列腺韧带对前列腺癌根治术后尿失禁的预防.老年医学与保健，2010，16（4）：208～209.

9 张涛，于德新，石之虎，等.男性尿道括约肌周围神经分布的定量研究及其临床意义.中华泌尿外科杂志，2014，35（3）：237～238.

10 张帆，马潞林，黄毅，等.腹腔镜前列腺癌根治术后控尿功能恢复与术前膜性尿道长度的相关性研究.中华泌尿外科杂志，2013，（34）1：41～44.

11 刘定益，唐崎，王名伟，等.前列腺癌患者根治术后尿失禁的预防.中华外科杂志，2006，44（6）：369～371.

12 任建，王翔，刘乃波，等.保留膀胱颈联合尿道横纹括约肌重建对腹腔镜前列腺癌根治术后尿控的影响.中华医学杂志，2014，94（14）：1045～1047.

13 Penson D F， Mclerran D， Feng Z， et al. 5～year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy： results fromthe Prostate Cancer Outcomes Study. J Urol， 2008， 179（5 Suppl）：40～44.

14 安伟，王春喜，王雁德，等.经尿道直视下直接注射胶原蛋白治疗前列腺术后尿失禁.中国老年学杂志，2004，22（5）：372～373.

15 肖远松，胡卫列，吕军，等.InVance球部悬吊术治疗前列腺癌根治术后压力性尿失禁.中国医师进修杂志，2014，37（17）：44～46.

16 Mitterberger M， Marksteiner R， Margreiter E，et al. J Urol ，2008，179（1）：226～231.

17 Gerullis H， Eimer C， Georgas E，et al. Scientific World Journal，2012，2012： 898535.

310000 浙江中医药大学（高飞）

310000 浙江大学附属第二医院（张士更）