卵巢原发性恶性淋巴瘤临床病理分析

陶翼琛　石麒麟

卵巢原发性恶性淋巴瘤临床病理分析

陶翼琛石麒麟

目的 探讨卵巢原发性恶性淋巴瘤（POL）的临床病理特征、治疗方法与预后。方法 回顾分析6例POL患者的临床病理资料，复习文献并随访。结果 6例POL患者年龄32～70岁，平均46岁。主要表现为腹部包块、腹痛、腹胀。肿瘤位于左侧3例、右侧2例、双侧1例。病理检查均诊断为弥漫大B细胞恶性淋巴瘤（DLBCL）。术后行CHOP或R-CHOP化疗，4例生存，2例疾病进展，死于肿瘤。结论 POL是较少见的卵巢肿瘤，临床易误诊，综合治疗有助于改善预后。POL的预后好于继发性淋巴瘤。

卵巢肿瘤 非霍奇金淋巴瘤 诊断 治疗 预后

恶性淋巴瘤主要发生于淋巴结内，也可见于结外组织器官，结外病变多累及胃肠道、皮肤、鼻咽部等，而卵巢原发性恶性淋巴瘤（POL）较罕见，临床易误诊为其他卵巢肿瘤，现将作者诊治的6例POL报道如下，以期提高对该肿瘤的认识。

1　临床资料

6例POL均符合由Vang等［1］提出的女性生殖系统原发性恶性淋巴瘤的诊断标准：（1）以生殖系统器官病变为主要表现，且为首发症状。（2）生殖器官是唯一的结外受累部位。（3）外周血及骨髓无任何异常。（4）若远方部位出现复发性淋巴瘤必须与原发淋巴瘤相隔数月。（5）以往无淋巴瘤病史。标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色，并采用EnVision两步法进行免疫组化检查，所用抗体包括CD20、CD79a、CD3、CD45RO、CD10、MUM1、bcl-6、CgA、syn、Ckpan、EMA、Ki-67，抗体及试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司，按操作说明书操作，以已知阳性切片作阳性对照，以TBS代替一抗作阴性对照。回顾复习6例POL的临床病理资料，并进行电话随访。

2　结果

2.1临床表现及实验室检查 6例患者年龄32～70岁，平均46岁。主要症状：腹部包块5例，腹痛4例，腹胀3例，腹部不适2例，尿频尿急1例，月经减少1例。影像学检查发现盆腔占位性病变，考虑卵巢来源，其中左侧3例，右侧2例，双侧1例，呈实质性，直径6.0～15.0cm。实验室检查：CA125增高2例，乳酸脱氢酶（LDH）增高2例，外周血像、骨髓像未见异常。

2.2治疗及随访 6例均在全麻下行剖腹探查术，术中见肿瘤位于卵巢，探查周围器官未见累及，腹腔及后腹膜未见肿大淋巴结。5例行全子宫及双侧附件切除术，1例年轻患者左侧卵巢肿瘤，术中探查子宫、右卵巢无异常，行左附件切除术。术后均行化疗，其中CHOP方案4例，R-CHOP方案2例。6例均获随访，随访12～96个月，其中4例无瘤生存，2例于术后20个月、32个月出现全身多发性淋巴结肿大，疾病进展，死于肿瘤。

2.3病理检查 肿瘤位于左侧卵巢3例，右侧卵巢2例，双侧1例。肿瘤直径6.0～15.0cm，平均9.0cm，肿瘤表面光滑，切面灰白，质地细腻，鱼肉样。镜检：肿瘤细胞呈圆形，体积较大，为正常淋巴细胞3～4倍，弥漫性排列，核深染，核分裂30～120/10HPF。免疫组化肿瘤细胞CD20（+）、CD79a（+）、CD3（-）、CD45RO（-）、CgA（-）、syn（-）、Ckpan（-）、EMA（-），Ki-67指数30%～80%，均诊断为弥漫大B细胞恶性淋巴瘤（DLBCL）。采用CD10、bcl-6、MUM1 3种抗体进行进一步标记，其中2例CD10（+）、bcl-6（+）、MUM1（-），4例MUM1（+）、CD10（-）、bcl-6（-），最终确定生发中心型DLBCL 2例，非生发中心型DLBCL 4例。

3　讨论

3.1POL的临床表现 POL可见于任何年龄，中位年龄35岁［2］，本组6例，32～70岁，平均46岁。POL的临床表现无特异性，主要表现为盆腔肿块或腹部疼痛、不适等，肿瘤较大时可引起胃肠道或泌尿系统压迫症状，如里急后重、尿频、尿急等。肿瘤多为单侧，左右发病率相似，少数双侧。本组6例中，左侧3例、右侧2例、双侧1例。多以腹部包块、腹痛、腹胀求诊，其中1例伴有尿频尿急及月经减少。有文献报道［2］血清CA125、LDH和β2微球蛋白（β2-MG）是三种与非霍奇金淋巴瘤相关的肿瘤标志物，其中CA125与非霍奇金淋巴瘤病情缓解情况及生存期有关，LDH代表非霍奇金淋巴瘤的肿瘤增殖活性，β2-MG代表非霍奇金淋巴瘤的肿瘤负荷程度。本组术前检查CA125增高2例，LDH增高2例，均于术后降至正常范围，β2-MG未见异常。作者认为血清CA125、LDH和β2-MG均为非特异性的肿瘤抗原，其增高不能作为提示POL的依据，但对判断肿瘤复发及预后有一定意义。

3.2POL的诊断与鉴别诊断 POL的临床表现无特异性，影像学检查对于发现病灶具有重要价值，超声检查常提示富于血流的强回声包块，CT能正确估计肿瘤的大小、浸润及其与周围脏器的关系，但明确诊断有赖于病理学检查。病理学上，POL最常见类型为DLBCL，其他类型少见。DLBCL肿瘤由异型淋巴细胞构成，瘤细胞体积较大，核分裂易见，免疫组化瘤细胞表达CD45、CD20、CD79a，不表达CD3、CD45RO，Ki-67增殖指数常较高。近年来，应用CD10、bcl-6、MUM1三种抗体对DLBCL进行分型，将DLBCL分为生发中心型、非生发中心型，其中生发中心型预后好于非生发中心型［3］。本组6例均为DLBCL，对6例重新进行CD10、bcl-6、MUM1三种抗体检测，确定生发中心型DLBCL 2例，非生发中心型DLBCL 4例，其中短期内肿瘤复发、进展的2例均为非生发中心型，支持上述观点。POL的形态学变异较大，易与其他肿瘤相混淆，诊断时需与下列肿瘤相鉴别：（1）颗粒细胞瘤：临床多有雌激素水平升高表现，少数可有男性化病征，瘤细胞似卵巢颗粒细胞，可见纵行核沟，形成Call-Exner小体，免疫组化瘤细胞表达Vimentin、CD99、α-inhibin，不表达CD45、CD20、CD79a等淋巴细胞标记。（2）无性细胞瘤：好发于青春期及年轻女性，瘤细胞较大，圆或卵圆形，胞质丰富、透明，核居中，可见核仁，弥漫分布，或呈巢状、条索状排列，间质可见小淋巴细胞浸润。免疫组化瘤细胞表达PLAP、CD117、Vimentin，不表达CD45、CD20、CD79a等淋巴标记，可资鉴别。（3）小细胞癌：卵巢小细胞癌包括高血钙型和肺型。瘤细胞小圆形，胞质稀少，核圆或卵圆形，可见核仁，弥漫性生长，也可呈巢状、梁状或条索状排列，免疫组化瘤细胞表达CK、Vimentin、EMA、NSE、CgA，不表达CD45、CD20、CD79a等淋巴细胞标记。（4）原发性或转移性低分化癌：卵巢原发性或转移性低分化癌，肿瘤细胞可弥漫成片，类似淋巴瘤改变，但低分化癌免疫组化表达CK、EMA等上皮性标记，且转移性癌有原发性肿瘤病史。（5）其他小圆细胞肿瘤：促纤维增生性小圆细胞肿瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等小圆细胞肿瘤的瘤细胞在形态上与淋巴瘤细胞有相似之处，但免疫组化表型不同，形态学结合一组免疫组化标记不难作出鉴别。

3.3POL的治疗与预后 POL的治疗较为复杂，多采用手术、化疗、放疗等相结合的综合治疗方法［4］。手术不仅可以明确病理类型，还可以进行临床分期、肿瘤减灭术。手术方式可采用单侧附件、大网膜切除或全子宫、双附件及大网膜切除。化疗在POL治疗中具有重要作用，最常用CHOP方案，对于CD20阳性的B细胞淋巴瘤可加用利妥昔单克隆抗体美罗华（R-CHOP方案）。美罗华可以直接抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡，还可以增强化疗的疗效，有效缩小病灶［2］。POL的预后与临床分期、组织学类型有关，与继发性卵巢淋巴瘤相比，POL预后相对较好，5年生存率可达80%［5］。本组6例患者中5例行全子宫及双附件切除，1例行单侧附件切除，术后均行化疗，其中CHOP方案4例，R-CHOP方案2例，6例均获随访，随访期12～96个月，其中4例无瘤生存，2例于术后20个月、32个月出现全身多发性淋巴结肿大，疾病进展，死于肿瘤。2例死亡病例均为非生发中心型，提示非生发中心型DLBCL更具侵袭性。

1 Vang R， Medeiros LJ， Warnke RA， et al. Ovarian non-Hodgkin's lymphoma： a clinicopathologic of eight primary case. Mod Pathol， 2001，14（11）：1093～1099.

2 李霞，张正茂.卵巢原发性恶性淋巴瘤研究进展.中国实用妇科与产科杂志，2011，27（9）：718～720.

3 Hans CP， Weisenburger DD， Greiner TC， et al. Contimation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microayyay. Blood， 2004， 103（2）：275～282.

4 Anwer S， Murdoch J， Pawade J， et al. Is the ovary a sanctuary for non-Hodgkin's lymphoma： successful surgical management. Br J Hosp Med（lond），2009，70（9）：538～539.

5 Jina Y， Seok JK， Jong HW， et al. Clinical features and prognostic relecance of ovarian involvement in non-Hodgkin's lymphoma： A consortium for improving survival of lymphoma （CISL） report. Leukemia Research，2010，34（8）：1175～1179.

314200 浙江省平湖市第一人民医院（陶翼琛 ）

313000 浙江省湖州市第一人民医院（石麒麟）