血液透析患者应用人造血管的护理

陈双双 范汝艳 周建芳 姚国明 洪顺福 张红梅⋆

血液透析患者应用人造血管的护理

陈双双 范汝艳 周建芳 姚国明 洪顺福 张红梅⋆

目的 探讨血液透析患者人造血管的护理方法。方法 收集20例患者的资料，总结护理措施和体会。结果 20例患者中3例有血栓形成，尿激酶溶栓后血流量正常，1例患者手术后4周出现感染，抗感染治疗后正常使用，其余患者未出现并发症，血流量正常。结论 良好的穿刺技巧及正确的护理方法，对延长人造血管的使用寿命，改善患者生活质量和延长患者生命具有重要意义。

人造血管 血液透析 护理

血管通路是维持性血液透析患者的生命线，建立和维护血管通路对于血透患者非常重要，理想的血管通路应当能够为血液透析提供充足的血流量，使用时间长且并发症少［1］。随着患者年龄的增长以及糖尿病肾病、高血压肾病、动脉硬化等的影响导致患者血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘或者反复动静脉内瘘成形术后血管耗竭现象突出，人造血管成了第二理想选择［2］。美国移植血管使用率达50%［3］，人造血管具有生物相容性好、血流量大、通畅率高等优点，但如何保护人造血管内瘘及延长其使用寿命，一直是国内外学者研究的课题。良好的护理以及预见性观察并发症的发生可以延长血管的使用寿命，改善患者的生活质量。本文回顾性总结本院2011年3月至2015年12月期间20例人造血管行维持性血液透析穿刺护理体会，为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例人工移植血管患者中男7例，女13例；年龄29～79岁，平均年龄（60±2.5）岁。原发病：慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病4例，多囊肾3例，高血压肾病2例。人造血管位置：左前臂“U”形袢管8例，直桥式（J型）搭桥1例，右前臂“U”形袢管5例，左上臂、左下肢、右下肢“U”形袢管各2例。

1.2 手术方法 选用的静脉以肘正中静脉、头静脉居多，若两者条件欠佳，则选用贵要静脉或肱静脉，前臂远端小切口，用隧道器做两次皮下隧道，将人工血管两端引至肘前，形成一“U”形袢管；若采用直桥式（J型）搭桥，在前臂桡动脉远端和前臂近端的头静脉、贵要静脉作端端或端侧吻合，下肢采用的是股静脉或大隐静脉与股动脉作端侧吻合。

2 结果

20例人造血管患者中，1例术后4周出现皮肤切口感染，经切口引流、抗感染治疗后恢复使用，3例内瘘血栓形成中1例是内瘘术后68周血栓形成，1例在内瘘术后9周出现血栓形成，1例在内瘘术后44周血栓形成，经尿激酶溶栓后血流量恢复正常，20例患者术后均有不同程度的局部肿胀，4周后基本消退。

3 护理

3.1 人工血管穿刺护理 （1）人工血管评估：血液透析前后正确评估内瘘，采用望、触、听三步法［4］。望：内瘘处皮肤有无皮疹、红肿和隆起；触：触摸内瘘震颤、皮温有无异常和穿刺点周围有无囊性隆起，且该处是否可触及搏动；听：在动脉吻合口至静脉吻合口听血管杂音的异常.如杂音减弱、消失或由沙沙的海浪声变得尖锐高音调。也可借助彩超显示人造血管的位置、走形、管腔及其内血流情况，评估血流量是否充足。（2）穿刺时机：一般需待人造血管内瘘成熟，能够保证成功的穿刺，并提供足够的血流量。此过程因人而异，≥14d，最佳使用时间为6～8周［5］，20例人工血管均在手术后6周开始由资深护士穿刺，此时纤维组织充分包绕并形成坚韧的纤维组织外壳；使用过早穿刺时容易导致局部血肿，新的移植血管内瘘开始使用时血流量由低至高逐渐调整。（3）熟练的穿刺技术和选择正确的穿刺点：由资深且经验丰富的护士穿刺，穿刺前应该了解血管走形，选择好穿刺部位，确定血管位置深浅，用手触摸感觉血管位置，皮下隧道距离表皮的距离，根据评估深浅先进皮肤，以30°～45°角度进针，提住瘘管外皮肤，针先戳入皮肤，刺入皮肤有钝感时触及人造血管，进入人造血管后有空洞感，见回血后将针头全部送入；穿刺部位由远心端至近心端进行绳梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形转角处穿刺。穿刺点作合理安排，同一穿刺点4周内不能重复穿刺，每次穿刺相隔≥0.5～1㎝，穿刺方向为向心穿刺。对于首次穿刺的困难内瘘，可以在超声引导下进行穿刺，以减少穿刺失败率，增加移植血管的使用寿命。由于人造血管＜20㎝，静脉穿刺在人造血管上再循环率可能较高，另外如果反复频繁穿刺，可使人造血管壁纤维破坏形成狭窄或血管瘤，因此如果血管条件允许，早期推荐静脉穿刺点穿刺部位建议选择自体静脉血管做静脉回路［6］。

3.2 术后并发症的观察及护理 （1）消除水肿：20例人造血管患者在手术后均有不同程度的手臂肿胀疼痛，1个月后基本消退。嘱患者术后抬高患侧肢体，使用50%的硫酸镁或者温水湿热敷，也可以红光照射。手臂肿胀可能由于人造血管移植本身导致皮肤组织损伤，使局部毛细血管管壁上分布大量的细小纤维孔，待移植完毕血流恢复后，血浆从纤维小孔渗出，此时新内膜尚未形成，导致手臂肿胀疼痛；另一方面由于人造血管移植本身导致皮肤组织损伤，使局部毛细血管扩张，通透性增强，引起组织渗出。（2）预防血栓形成：内瘘血栓形成的原因是多方面的［7］：①吻合口内膜过度增生所致的狭窄，是引起移植血管内瘘失功的重要原因。②移植血管内瘘流出道内膜增生性狭窄，是导致晚期血栓形成的主要原因，人造血管内瘘反复穿刺使其周围纤维组织逐渐覆盖人造血管内壁，一般在穿刺使用1～2年可以完全覆盖整条血管，以流出道和穿刺点附近的内膜增生最为明显。③患者脱水量过多出现透析后的低血压，恶心呕吐导致血液浓缩或者血压下降。采用多点穿刺溶栓方法，3例患者经尿激酶溶栓后血流量恢复正常。透析过程中超滤不宜过快、过多，患者也应该控制体重增长，预防透析过程中低血压的发生，一旦发生低血压及时补充液体，正确指导家属或患者家属使用听诊器，以便及早发现人造血管震颤或杂音的减弱消失。拔针时，穿刺针与血管保持平行或接近，穿刺针完全拔出后，瞬间压迫力度，压迫面积宜大，压迫时间在20～30s后逐渐缓慢减轻压力，确保血流通畅同时无出血。不宜在人造血管补液、采血，以免因穿刺药物刺激损伤血管内皮细胞，造成血栓形成，同时定期检查凝血功能、血常规、血红蛋白，纠正血液高凝状态。（3）预防内瘘狭窄：狭窄的发生可能与手术操作、血流动力学改变、血栓形成、吻合口内膜增生有关。狭窄时由沙沙的海浪声听诊杂音转成尖锐的高音调，所以每次行内瘘穿刺前需对杂音的性质进行听诊，如有异常立即报告医生以便处理；人工血管静脉端发生狭窄时，血流回流的阻力，在行血液透析过程中应观察静脉压力的变化；发现有狭窄，球囊扩张是首选方法［8］。常规3个月行CT血管造影术（CTA）检查及时发现血管狭窄时行球囊扩张治疗，避免瘘管闭塞。（4）预防感染：文献报道人造血管感染率为3.5%［9］，本文20例人造血管中有：1例患者在内瘘建立4周后，在一次透析结束1h出现寒颤、高热，排除透析器过敏或其他感染征兆，随后移植血管上有红肿渗液，住院经过抗感染治疗后好转。作为护理人员应严格遵循无菌操作原则，嘱患者透析后当天局部避免碰水，一旦局部出现红肿、疼痛等感染征兆时，应及时告知医生。感染部位停止穿刺，更换穿刺部位，每次透析时监测体温变化，同时关注患者主诉。

总之，作为护理人员应具备娴熟的穿刺技术和内瘘护理的相关专业知识，在日常护理中做到认真仔细，加强并发症的观察以及对人造血管内瘘的评估和对患者进行健康宣教，及时发现和解除诱发因素，减少或避免并发症的发生，延长人造血管的使用效能和使用时间，提高患者的透析和生存质量。

［1］ 龚德华,何群鹏．血液透析患者血管通路的评估和监测．肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(5):475-477．

［2］ Rooijens PPGM,Burgmans JPJ,Yo TI,et al．Autogenous radialcephalic or prosthetic brachial-antecubital forearm loop AVF in patients with compromised vessels? A randomized,multicenter study of the patency of primary hemodialysis access．J Vasc Surg,2005, 42(3): 481-486．

［3］ Arif A,Baudouin L,Donna M,et al．Arteriovenous fistula creation: should US nephrologists get involved?．Am J Kidney Dis,2003, 42(6): 1293-1300．

［4］ 吴春燕,王文娟,应迎娟,等．血液透析患者人造血管内瘘闭塞后溶栓治疗的护理．中华护理杂志,2012,47(11):992-994．

［5］ 张艳．3例人造血管移植行血液透析的护理体会．中国血液净化,2008,7(12):683-684．

［6］ 陆美华,胡日红,姚国明,等．26例直桥式人工血管内瘘行血液透析的临床应用．中国血液净化,2013,12(9):522-522．

［7］ 叶朝阳．血液透析血管通路技术与临床应用．上海:复旦大学出版社,2010:94．

［8］ 吴春燕,王国红,王文娟,等．血液透析患者人造血管内瘘并发症的护理．中华护理杂志,2010,45(1):29-30．

［9］ Ryan SV,Calligaro KD,Scharff J,et al．Management of infected prosthetic dialysis arteriovenous grafts．J Vasc Surg,2004,39(1):73-78．

Objective To investigate the nursing method of artificial blood vessel in hemodialysis patients. Methods Conclusion nursing measures and experience with the data collected from 20 patients. Results 3 of the 20 patients had thrombosis，blood fow were normal after using urokinase. Infection occurred in 1 patients after operation，it could be used normally after anti infection treatment，the other patients did not appear complications. Conclusion Good puncture technique and correct nursing method can help to prolong the service life of artifcial blood vessel and patients，and also to improve the quality of life.

Artifcial blood vessel Hemodialysis Nurse

310007 杭州市中医院

*通信作者