妊娠中晚期上尿路结石合并肾积水临床观察

盛文丽 姚 蕾 吴 妍 钟萍娇

妊娠中晚期上尿路结石合并肾积水临床观察

盛文丽 姚 蕾 吴 妍 钟萍娇

目的 探讨妊娠中晚期尿路结石合并肾积水的诊断和治疗。方法 回顾性分析2005年1月至2015年l0月确诊的5例妊娠中晚期上尿路结石合并肾积水患者，经保守治疗无效后采用局麻，在膀胱镜下放置输尿管双J管引流，观察疗效。结果 5例患者肾积水症状均缓解。置管过程中及术后未发生产科并发症；3例孕妇顺利足月剖宫产，1例经阴道顺产，婴儿均健康，1例因胎儿畸形行引产术；2例结石自行排出，3例产后行体外冲击波碎石术治疗。结论 对于保守治疗无效的妊娠中晚期肾结石合并肾积水患者，置入输尿管双J管支架是一种比较安全有效的方法。

妊娠 肾积水 肾结石 双J管

妊娠合并肾结石较其他产科并发症少见，人群中的发病率为1/（200～2000）［1］。妊娠合并尿路结石的临床表现与非孕期基本相同，随结石形成的部位、形状、结石大小、是否合并梗阻或感染而异。主要表现为肾绞痛、血尿、膀胱刺激症状、发热、恶心呕吐等，还可导致流产、早产、胎膜早破、轻度子痫前期、慢性高血压、妊娠期糖尿病等产科并发症［2-5］。由于妊娠期解剖生理上的改变以及胎儿因素的影响，妇女妊娠期肾积水发生率较正常人高，约30%［6］。由于妊娠期的特殊性，药物、检查手段有限，妊娠期尿路结石合并肾积水伴有明显症状的患者在治疗上非常棘手。本院自2005年1月至10月对妊娠中晚期尿路结石伴肾积水，经保守治疗无效的5例患者，应用输尿管双J管置入取得了明显疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院妇产科收治5例妊娠合并上尿路结石伴肾积水患者，年龄21～37岁，中度积水2例，重度积水3例；既往有结石病史2例；发病孕周20～33周；5例均有明显肾绞痛，发热2例；肉眼血尿2例，镜下血尿3例，血肌酐升高1例，尿培养大肠杆菌2例，肠球菌1例；B超提示输尿管结石3例，肾盂结石2例，左侧1例，右侧4例，结石直径0.2～1.6cm，平均0.9cm。5例患者均行抗炎、解痉保守治疗（黄体酮20mg，1次/d；山莨菪碱10mg，3次/d）无效。

1.2 步骤和方法 术前根据患者尿培养药敏检测结果静脉滴注孕期适用的抗生素治疗。为防止置管过程诱发患者早产，操作前给予黄体酮20mg肌肉注射。患者取截石位可适度向左侧倾斜，全程氧气吸入，局部尿道黏膜表面麻醉，经尿道置膀胱镜，沿输尿管间嵴找到患侧输尿管口直视下放置输尿管双J管支架，泌尿外科医生置管过程中，产科医生严密监测产科并发症的发生，持续胎心监护，术后3d常规使用硫酸镁静脉滴注预防早产，留置导尿管5～7d，嘱多饮水并酸化尿液，合并上尿路感染者，根据尿培养结果使用敏感抗生素2～3周。定期复查尿常规及尿培养，B超了解双J管位置。双J管更换1次/3个月，剖宫产术中或产后拔除。

2 结果

术后5例患者肾积水症状均明显缓解，体温降至正常，1例患侧腰区轻度不适；1例有较强的膀胱刺激症状，重新置管后症状减轻，均未发现产科并发症。出院后严密随访，3例孕妇顺利足月剖宫产，1例经阴道顺产，婴儿均健康，1例因胎儿畸形于孕24周行引产术；2例产后复查B超结石自行排出，3例产后行体外冲击波碎石术治疗。

3 讨论

妊娠合并尿路结石尤其伴有明显肾积水的患者长时间的肾绞痛及反复发热会诱发流产、早产，治疗不及时可能发生肾盂肾炎。而外科常规诊断、治疗手段甚至有创手术不适于孕期，需要产科医生尽快明确诊断，协助外科医生予以简单、安全、有效的处理。

3.1 结石主要原因 主要有：（1）激素理论学说认为，妊娠期母体内孕激素水平明显升高，在孕激素的作用下，输尿管增粗、变长、屈曲，平滑肌松弛使之蠕动减少，尿流缓慢，导致肾盂及输尿管的扩张［7］。（2）膨大的子宫以及孕晚期胎头压迫输尿管形成机械性梗阻。以上原因也为结石形成创造良好环境。（3）妊娠期尿素、肌酐、柠檬酸、镁离子等亦随之排出增加，而妊娠期胎盘分泌1，25-二羟基骨化醇和甲状旁腺激素生成减少，造成妊娠期一过性的高钙尿。尿液中的这些物质相互结合，加之尿路的梗阻，导致尿液中晶体在引流较差的部位沉积，从而形成结石［8］。（4）妊娠期代谢异常，包括高血脂、高血糖、高血压、肥胖、胰岛素抵抗等，也是结石形成的高危因素［9］。

3.2 诊断 妊娠合并上尿路结石的临床表现主要有恶心呕吐、腰腹部疼痛、膀胱刺激征、肉眼血尿、发热等，与非妊娠期的症状相似，但易与妊娠期疾病妊娠反应、先兆流产、先兆早产、胎盘早剥等相混淆。妊娠期出现一侧腰腹部疼痛孕妇，其它症状尚不典型时，产科医生应考虑尿路石症。尿路结石一般采用影像学检查如X线、泌尿系造影、CT，但这些检查孕期禁用。有报道超声波对孕妇输尿管结石诊断的敏感性为74%，特异性为67%［10］。B超能有效发现肾结石及肾积水，但输尿管中下段结石由于骨盆及血管干扰，难以分辨，对肾积水原因及尿路梗阻的部位难以确定。因B超对胎儿无害且可重复进行，仍是孕期首选检查方法。产科医生仔细询问病史后，根据患者症状，尿常规及B超检查常不难做出诊断。

3.3 妊娠期尿路结石合并肾积水治疗原则 缓解症状，解除梗阻，预防感染，确保母婴安全。尿路结石通常的治疗方法有保守治疗、冲击波碎石（ESWL），肾穿刺造瘘术（PCN）、置入双J管或输尿管支架、纤维软性肾镜或输尿管镜腔碎石、钛激光或气压弹道碎石术以及开放性外科手术。对于妊娠期，冲击波碎石是禁忌，有创碎石如肾穿刺造瘘术（PCN）、肾镜或输尿管镜腔内治疗、激光或气压弹道碎石术以及开放性外科手术可能增加流产或早产的风险。对于妊娠期尿路结石患者尤其是合并肾积水患者首要解决的是解除梗阻，缓解症状，防止不良妊娠事件，而如何处理结石并不是最重要的。本组5例患者在解痉、镇痛、抗感染等保守治疗后均无效，采用膀胱镜下患侧输尿管置入双J管，操作简单、安全、有效。双J管置入后解除了内源性的输尿管梗阻，维持、扩张输尿管内径［11］。通过管腔及管周同时双重引流，使肾盂、肾盏压力迅速下降，患者症状迅速得到缓解。

3.4 分娩方式的选择 单纯肾结石并非剖宫产手术指征。本组5例患者有3例行剖宫产，其中1例有明确手术指征，其余2例因社会因素选择性剖宫产，因本组病例较少，尚不能说明置管技术增加剖宫产的风险。

3.5 孕前干预 有报道表明，继发于妊娠的原发性尿路结石并不多见，孕期需要外科处理的梗阻性尿路结石多源于孕前滞留的泌尿系统结石［12］，对孕前结石进行预处理是否能降低孕期尿路结石引起并发症的发生率及产科风险，刘刚等［12］认为对孕前尿路结石多发性、孤立肾或双侧肾输尿管结石进行预处理可明显降低孕期尿路积水、肾绞痛及肾功能损害的发生率和处理风险，提高妊娠期母婴的安全性。对结石进行孕前干预虽然可以降低孕期外科治疗的操作难度及风险，消除患者对“带石受孕”的恐惧，但是大多数患者孕前未行泌尿系统的全面检查，而且部分患者检查结果无阳性发现，所以孕前干预有一定局限。

综上所述，妊娠期尿路结石合并中重度肾积水患者，在保守治疗效果无效时，可考虑行双J管置入引流，此法可迅速缓解症状，安全、有效。

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［12］ 刘刚,严共全,张剑,等．孕前尿路结石预处理的临床价值．国际泌尿系统杂志,2006,26(3):293-296．

Objective To evaluate the diagnosis and obstetric treatment of urolithiasis with hydronephrosis during the middle and late pregnancy. Methods To retrospectively analyze 5 cases of late pregnancy with urolithiasis and hydronephrosis from January 2005 to October 2015.To place double–j-stents for ureteral drainage under cystoscope after ineffective conservative therapy and to observe the effect. Results hydronephrosis symptoms of 5 cases were alleviated.In the process of catheterizing obstetric complications have not yet been found；3 cases had cesarean sections，1 case had natural birth，babies were healthy. 1 case had labor induction because of fetal abnormalities；2 cases discharge the stones by themselves ，3 cases were cured by ESWL after delivery. Conclusions Placing double-J-stents is a safe effective methodin treating urolithiasis with hydronephrosis during the middle and late pregnancy when conservative treatment is invalid.

Pregnancy Urolithiasis Hydronephrosis Double–j-stents

430085 湖北省武汉市武钢第二职工医院妇产科