腹腔镜胆囊切除术壶腹入路法在急性胆囊炎中的应用

董海泉 吴金荣

腹腔镜胆囊切除术壶腹入路法在急性胆囊炎中的应用

董海泉 吴金荣

目的 探讨急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（LC）中行胆囊壶腹入路法预防胆管损伤的临床意义。方法 回顾性分析1997年8月至2013年7月急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术壶腹入路法732例患者的临床资料。结果 急性胆囊炎患者通过腹腔镜胆囊切除术壶腹入路法均顺利完成，术中胆囊壶腹、胆囊管、胆总管及胆囊动脉多能顺利显露，无一例胆管损伤，中转开腹及并发症发生率低。结论 在急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中，采用壶腹入路法，胆囊壶腹部与胆囊管移行区是关键的解剖学标志，该移行区的后三角区完全分离是重点，操作精准、完整显露是成功进行胆囊切除的保证，可有效避免术中胆管损伤。

急性胆囊炎 腹腔镜胆囊切除术 移行区 胆管损伤

急性胆囊炎曾被列为腹腔镜胆囊切除术（LC）的禁忌证，随着腹腔镜手术技术的进步，大多数急性胆囊炎能在LC下顺利完成，但目前仍列为困难型LC术，中转开腹率、胆管损伤率等并发症［1］较其他类型的LC术显著增高。本文探讨急性胆囊炎LC术中行胆囊壶腹入路法预防胆管损伤的临床意义。报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 1997年8月至2013年7月本院腹腔镜胆囊切除术2445例，其中急性胆囊炎732例（29.9%），男327例，女405例；年龄22～82岁。其中伴胆囊结石593例（81.01%）；全部病例均有腹痛，＞72h220例（30.05%）；有发热450例（61.47%）；白细胞增高560例（76.50%）。术前均行B超检查，提示胆囊壁增厚、水肿，部分病例行CT检查。有腹部手术史110例，包括30例有上腹部手术史者。

1.2 手术方法 采用三孔法或四孔法：（1）推开大网膜、分离粘连组织、推拉胆囊底、胃体及十二指肠，了解胆囊、三角结构，初步明确胆总管位置，部分患者作胆囊解压。（2）牵引胆囊体中下1/3处，显露胆囊壶腹部，在急性胆囊炎，特别是胆囊颈部结石嵌顿时显露常较困难。此时距离胆囊三角区域约1cm壶腹处用电钩钩开其前后方及下方表面浆膜层，应用剥、推、刮、吸等方法逐渐显露胆囊管、胆囊动脉。（3）适度牵拉胆囊壶腹部，通过改变牵拉方向从前、后、下方确认壶腹部与胆囊管的移行区。（4）向外侧、足侧适度牵拉壶腹部，循胆囊管走向在其表面的胆总管方向适度分离，剥离胆囊三角内疏松组织，多可显露胆囊动脉，此时调整腹腔镜角度可在前、后、上、下多个角度显露壶腹部与胆囊管移行区，再次确认移行区无误。（5）在胆囊三角区明确胆囊动脉延伸进入胆囊、可将胆囊动脉先离断。在急性胆囊炎患者中较多情况胆囊三角结构不清，此时可通过完全分离胆囊后三角显露壶腹部及胆囊管，再提取胆囊体下1/3处多可见壶腹部与胆囊管呈“象鼻”样，分清“象鼻”周围组织，该处即为壶腹部与胆囊管移行区，在此离断胆囊颈管。（6）整个过程用力适中、切忌粗暴、靠近胆总管侧尽量避免使用电刀。（7）所有病例均留置腹腔引流管。

2　 结果

因胆囊十二指肠内漏、合并Mirriz症、术中出血等4例行中转开腹，占0.55%。728例顺利完成LC术，无一例胆管损伤。

3　 讨论

胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症，LC中胆管损伤原因复杂［2］，修复困难［3］，随着LC的普遍开展，胆管损伤的发生率也随之升高。David R等［4］报道胆管损伤发生率0.5%～0.72%，其中“胆道错认损伤”是导致严重胆管损伤的重要原因。Christos P等［5］认为炎症是LC术中发生胆管损伤的独立风险因素。急性胆囊炎为LC术胆管损伤的主要原因（1）解剖结构上辨认错误，急性胆囊炎时胆囊三角局部改变严重，如水肿、粘连、瘢痕甚至冰冻样改变。（2）手术者经验不足，缺乏对胆囊三角的正确认识，手术者操作不当。因急性胆囊炎组织松脆易出血，如用力牵拉不当，对使用电钩、电凝不当，分离操作钳用力不当，角度不准确等。

LC中预防胆总管损伤与手术者经验［6～8］密切相关，刘培运［9］提出的改良方法能有效避免胆管损伤，但是存在胆总管和肝总管血供不足的风险。胆囊壶腹入路法操作的要领在于剥、推、刮、吸等方法，显露胆囊壶腹部与胆囊管移行区，以此移行区为解剖学标志，逐渐顺胆囊管向胆总管方向解剖胆囊三角，不强调完全解剖胆囊管、肝总管、胆总管及汇合部，应视情况而定。急性胆囊炎患者，特别是发病＞72h者胆囊壶腹与胆囊管移行区组织充血水肿严重、化脓坏疽易被吸引器吸除，将胆囊管右后方洗净掏空，此时提取胆囊体下1/3处可见壶腹部与胆囊管移行区的“象鼻”样标志性结构。在处理胆囊动脉减少胆囊切除时出血，若无法看清胆囊动脉时也可靠近胆囊盲置钛夹，相对远离右肝管，以“宁伤胆，勿伤肝”的理念切除胆囊。

1 肖竣，金肖丹，贺亚东，等.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的分析.浙江临床医学，2007，9（2）：171～172.

2 黄志强.经验值得注意-再论胆管损伤与损伤性胆管狭窄.中国实用外科杂志，2011，31（7）：551～553.

3 李建军，卢榜裕，蔡小勇，等. 腹腔镜胆道修复重建术治疗腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤. 中华腔镜外科杂志，2013，6（2）：91～98.

4 David R. Flum， MD， MPH， E. Patchen Dellinger， MD， Allen Cheadle，PhD， Thomas Koepsell， MD， MPH Intraoperative Cholangiography and Risk of Common Bile Duct Injury During Cholecystectomy. JAMA，2003，289（13）：1639～1644.

5 Christos P. Georgiades，Theodoros N. Mavromatis，Georgia C. Kourlaba，et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc， 2008， 22（9）： 1959～1964.

6 白朝锋.腹腔胆囊切除术胆管损伤临床治疗分析.中国医学工程，2015，23（2）：50.

7 王西山.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤临床治疗分析.中国实用医药，2015，10（7）：51～52.

8 王敏华，龙厚东，李文放. 腹腔镜胆囊切除术肝外胆管损伤 24 例分析. 肝胆外科杂志，2015，23（2）：138～141.

9 刘培运. 改良法腹腔镜胆囊切除术预防术中肝外胆管损伤. 河南大学学报（医学版），2015，34（1）：58～59.

10 洪德飞，彭淑牖.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.北京：人民出版社，2008.58～59.

313009 浙江省湖州市南浔区人民医院 普外科

急性胆囊炎作LC术属于困难型腹腔镜胆囊切除术，作者在应用胆囊壶腹入路法时，结合困难型腹腔镜胆囊切除术的几个基本原则，即直视原则，就高原则，少用电凝原则，掏空原则，不盲目结扎和离断管道样结构原则和及时中转开腹或会诊原则［10］。732例无一例胆管损伤，中转开腹率低，占0.55%，并发症发生率较低。对急性胆囊炎发病＞72h，局部粘连严重，浆膜充血水肿重，甚至坏死多能顺利完成手术。作者认为，胆囊壶腹入路法在急性胆囊炎LC术中，能良好显露壶腹部与胆囊管的移行区，方法可靠、简单、手术成功率高，值得推广。