渔船群体性急性硫化氢中毒的急救护理

黄玉如 杨建伟 闵小彦 朱聪★

渔船群体性急性硫化氢中毒的急救护理

黄玉如 杨建伟 闵小彦 朱聪★

硫化氢（H2S）是一种无色剧毒有臭鸡蛋气味的刺激性气体，如被人体吸入可致急性中毒，重度者可引起呼吸停止，导致“电击样”死亡。急性硫化氢中毒是吸入工业生产或有机物腐烂产生的硫化氢气体而引起，常见于污水处理、生物化工、造纸和食品酿酒工业等［1］。温州洞头地处浙东南沿海，海洋捕捞渔业比较发达，渔船内急性硫化氢事故时有发生。2015年7月1日本院急诊同时收住4例渔船急性硫化氢中毒患者，均入住重症监护室治疗监护，经积极救治，1例因多器官功能衰竭抢救无效死亡，3例经积极救治和严密护理后分别转去普通病房，且其中2例已出院，1例并发脑梗在神经内科继续保守治疗。现将护理介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组急性硫化氢中毒病例均为本市洞头渔民，均为男性，年龄49～59岁，硫化氢均系关闭船舱内残留腐烂的海鱼分解产生，4例病例都在同一个密闭渔舱吸入硫化氢气体后发生意识障碍，其中3例均呼叫不应答，伴小便失禁，烦躁不安，四肢有抽搐，口吐白沫，另1例神志不清，呼吸急促，无二便失禁，无抽搐，无呕吐；既往病史：1例体健，1例有先天性心脏病病史，另2例有高血压病史。

1.2 中毒等级 临床上以刺激症状和中枢神经系统症状的轻重，尤其是意识障碍的程度为诊断分级依据（职业性急性硫化氢中毒诊断标准GBZ31-2002）［2］，本组4例患者中度中毒1例，余3例为重度中毒。

1.3 转归 4例患者中2例成功救治治愈出院，1例继续保守治疗中，1例入院后行机械通气，连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗等积极对症支持治疗后未好转，至第3天神志仍昏迷，病情恶化，血压心率下降，患者家属要求放弃治疗，自动出院。

2 护理

急性硫化氢中毒的临床治疗目前仍无特效解毒药，以氧疗、对症、支持治疗为主要治疗措施，现介绍护理措施如下。

2.1 急救处理 在中毒现场，迅速将4例中毒者从有毒环境中救出，立即送往当地医院进行救治，予保持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，并遵医嘱予地塞米松、甲强龙、速尿、甘露醇、金奥康、硫代硫酸钠、亚甲蓝等对症支持治疗，其中1例呼吸困难伴紫绀明显，予气管插管，简易呼吸机辅助呼吸，为求进一步治疗，4例患者迅速转入本院急诊进一步抢救诊治。

2.2 院内救治护理 本院急诊接收该4例患者后进行紧急救治处理后，1例直接转往急诊重症监护室，另3例转往成人综合重症监护室治疗。（1）呼吸道护理： 窒息是硫化氢中毒死亡的主要原因之一［3］，保持呼吸道通畅、纠正低氧、防治肺水肿是抢救成功的关键。本组1例患者予鼻罩高流量给氧，应注意给氧浓度准确，保持管路通畅，注意氧疗效果及副作用；另3例入院时已并发呼吸衰竭、肺水肿予气管插管接呼吸机辅助通气，根据病情和医嘱设置调节呼吸机参数，严密观察患者呼吸频率、节律、肺部呼吸音等，床头抬高30°，定时翻身拍背，规范胸肺物理治疗，并定期监测血气分析。（2）病情观察：硫化氢气体可抑制细胞色素氧化酶活性，阻断呼吸链导致细胞内窒息缺氧最终造成以呼吸系统和中枢神经系统为主的多脏器损害，转入重症监护室后立即予以ICU心电、呼吸、血压及血氧饱和度监护，重点观察意识、瞳孔、血压、呼吸、血氧饱和度、末梢循环、尿量及肢体功能，监测血气、心肌酶、肝功能、肾功能等，并及时做好监护记录和管理。本组患者救治过程中4例均并发肺部感染，其中有2例肝功能受损，有3例伴有不同程度的呼吸衰竭，3例中有1例伴有急性肺水肿合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），因此在病情观察中应注重全面与个体化相结合，做到全面准确的监测评估，病情变化及时汇报处理。（3）并发症护理：重度硫化氢中毒抢救成功的关键是并发症的防治，最常见的并发症以呼吸和神经系统为主，如中毒性肺水肿、中毒性肺炎、急性脑水肿和中毒性心肌损害等，要注意常规护理的基础上注意个体化护理。早期遵医嘱大剂量应用皮质激素以降低肺泡表面张力，改善通气，使用抗生素预防感染，限制液体入量，输液速度宜慢，防止加重肺水肿；维持脑循环灌流压，应用能量合剂改善脑组织代谢，及时纠正低氧，行头部降温，遵医嘱应用脱水剂，对躁动或抽搐患者给予镇静止痉，以免加重脑低氧和水肿；对有心肌损害或心源性休克患者严密监护，注意意识、血压、呼吸、脉搏、尿量、血氧饱和度和心电图的变化。本组4例患者入院24h经早期足量使用皮质激素、高流量氧气吸入、机械通气、头部降温、镇静、脱水、保护心肌、CRRT等治疗，l例病情严重恶化家属放弃治疗后出院，余3例并发症得到有效控制，好转后转入普通病房。（4）用药护理：本组4例患者有3例立即建立中心静脉通路，保持输液通畅，遵医嘱用药，并根据病情严格控制输液量及速度。3例气管插管机械通气患者对于镇静镇痛剂的使用，要注意镇静的程度效果，注意对心率、血压、呼吸的影响。甘露醇要保证快速滴入，并防止药液外渗，并记录24h出入液量。并发脑梗塞使用德巴金针微泵泵入时，注意走速和避光。（5）基础护理：护理上注意：①注意定时翻身、拍背、促进排痰。②加强安全护理，床档保护，躁动不安及气管插管机械通气患者予保护性约束带使用，以防非计划性拔管、坠床、肌肉撞伤等，4例患者均未发生安全事件。③皮肤护理：本组4例患者入科后，根据Braden皮肤压疮评分均≤12分，为压疮高危皮肤，予使用气垫床，翻身1次/2h，动作轻柔，保持床单位清洁、干燥、平整，保持局部皮肤清洁干燥等，在ICU住院期间未发生皮肤压疮。④给予高热量、高蛋白、高维生素的鼻饲饮食或流质饮食。⑤眼睛护理：有1例患者受硫化氢气体刺激后出现眼结膜充血，予以金霉素眼膏涂眼，操作前后护理人员要注意洗净双手，眼药水要专人专用，该患者眼结膜充血恢复正常。（6）心理护理：患者骤然中毒，患者及家属对突发中毒事件缺乏思想准备，出现紧张、恐惧情绪。对清醒患者进行心理疏导，护理人员要给予安慰和解释，以消除他们的不安心理，使其配合治疗。同时，对家属和探视者应注意谈话的内容，要局限在疾病的治疗和护理，避免涉及职业病、劳动法等敏感话题，以免引起法律纠纷，影响患者精神状态。

3 讨论

神经系统和呼吸系统是硫化氢中毒的主要靶器官，渔船群体急性硫化氢中毒在临床极为少见，其起病急、变化快、病情重，急性中毒后病死率达21.3%～64.1%，平均41.8%，是严重威胁劳动者生命健康的重要原因［4］，如能给予及时综合有效的抢救，成功率仍较高。抢救成功的护理关键是充分保持气道的通畅，改善缺氧状态，积极防治并发症，注意全面与个性化相结合护理，以减少相应器官并发症的发生［5］。温州渔业发达，渔民安全意识薄弱，应普及加强渔民的生产安全防范意识。

1 郭权，张彧.急性硫化氢中毒急诊综合治疗体会.临床急诊杂志，2008，9（5）：299～302.

2 岳茂兴，徐冰心，李轶，等.硫化氢中毒损伤的特点、临床表现和紧急救治原则.中国全科医学，2004，7（14）：1079～1080.

3 孟昭泉，李伟.急性中毒急救速查手册.北京：金盾出版社，2008.83～84.

4 张敏，李涛，陈曙场，等.我国硫化氢中毒的特点与控制对策.工业卫生与职业病，2005，31（1）：12.

5 齐静，孙春霞，胡媛媛.双硫仑样反应的急救护理与预防. 中华全科医学，2014，12（9）：1504～1505.

325000 温州医科大学附属第二医院育英儿童医院