神经导航辅助二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除手术的护理配合

蒋丹菁 徐立胤

神经导航辅助二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除手术的护理配合

蒋丹菁 徐立胤

垂体瘤约占颅内肿瘤的10% 左右，是神经外科第三大常见疾病［1］。经蝶窦入路手术切除垂体瘤已广泛应用于临床，但手术后仍有部分肿瘤复发或残留［2］。二次手术增加了手术难度，其手术入路深且瘢痕增生，正常的局部解剖丧失，且周围有重要的神经和血管分布。神经导航系统是传统立体定向与现代计算机技术、影像学技术及微侵袭技术相结合的产物，具备术中实时导航定位功能［3］。2007年2月至2015年1月，本院对经鼻蝶手术后复发或残留的12例垂体瘤进行了神经导航辅助二次经蝶窦入路垂体瘤显微切除手术治疗。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例共12例，男5例，女7例；年龄27～64岁，平均45.9岁。均为经鼻中膈蝶窦入路手术后残留或复发的垂体瘤。按垂体腺瘤的诊断Hardy分级，二次经蝶垂体瘤手术的患者普遍分级较高，无0～Ⅰ级患者，Ⅱ级患者1例，Ⅲ级患者7例，Ⅳ级患者4例。伴头痛7例，性功能减退2例，闭经或月经不规则5例，肢端肥大4例，视力障碍6例。

1.2 手术方法 导航系统准备就绪，May field头架固定头部。经右侧单鼻孔入路，以浸有盐酸肾上腺素棉片送入鼻腔收缩鼻腔黏膜，置入鼻窥镜。神经导航棒下确定蝶窦前壁中线，切开黏膜及瘢痕组织，分离犁骨垂直板根部，清除蝶窦腔内黏膜及瘢痕组织。应用导航棒确定蝶鞍大小、鞍底位置，咬开鞍底骨窗，鞍内穿刺无动脉血及脑脊液后，"+"字切开硬脑膜，用导航棒随时确定切除范围，避免损伤视神经、颈内动脉、脑干等重要结构，在显微镜下行分块切除肿瘤。以止血纱布填入鞍内残腔止血，将鼻中隔复位，双鼻腔填入膨胀海绵。

2 结果

根据术中所见和术后1d MRI检查结果判断肿瘤切除程度：7例肿瘤获全切除，2例次全切除，3例部分切除。术中定位准确，未输血，无手术死亡病例。经随访观察：术后出现短暂尿崩症4例，2例患者术后拔除纱条后出现轻微脑脊液鼻漏，均经治疗痊愈。6例视力障碍患者术后均有不同程度好转，有2例患者术前单侧视力全盲，术后无恢复。

3 手术配合

3.1 术前准备 （1）术前访视：二次手术由于患者病情复杂、病程时间长、手术难度大，因而患者易产生不同程度的焦虑和抑郁情绪。术前1d，手术室护士到病房访视患者，做好解释工作，向患者及家属作简单的神经导航知识宣教，使患者解除顾虑及恐惧，取得患者的合作，嘱其术前清洁鼻腔，练习用嘴呼吸。（2）物品准备：May field 头架，导航用手术仪器，包括计算机工作站、红外线接收和发射装置及其器械1套；显微镜，双极电凝仪1台；常规开颅敷料，经蝶显微器械+单鼻孔经蝶器械：Cushing 扩张器（鼻腔固定牵开器）、大中小旋转咬骨钳、显微咬骨钳、显微取瘤镊、垂体瘤环形刮圈、活检钳；一次性用物：进口25cm膝状双极镊子、脑用无菌薄膜巾、15#刀片、脑用棉片、洗创器、显微镜套、1ml针筒、明胶海绵及止血纱布各1包、肾上腺素1支、膨胀海绵等。术前检查神经导航仪、显微镜等仪器设备的性能是否完好，以保证手术顺利进行。（3）导航系统准备：①仪器准备：神经导航系统部件包括参考环、导航棒、工具面板、相应的电缆均需要术前灭菌备用。均可以选用高压蒸汽灭菌、低温等离子灭菌或环氧已烷气体消毒灭菌。其中高压蒸汽灭菌易引起发射红外线二极管（IRED）损坏和电缆的过早老化，现本院多用过氧化氢低温等离子灭菌法灭菌。②患者准备：术前在患者头部粘贴6～8个皮肤标记，然后行MRI连续、无间隙增强平扫；将MRI资料输入导航计算机系统並作出手术计划；术前准备充分后麻醉，使用May field头架固定头部之后，安装参考架，用导航棒完成注册，为验证注册准确性，在进行手术前再使用导航探头定位鼻根、鼻尖、眼内、外眦等解剖标志点。

3.2 术中配合 （1）巡回护士配合：①核查与心理疏导：热情接待患者，妥善安置并适当约束，与手术医生、麻醉医生共同进行安全核查，确认手术部位及手术方法。检查术前准备工作，并做好心理疏导，使其消除恐惧和焦虑心理［4］。②麻醉与体位：协助医师做好各种穿刺，如中心静脉穿刺、动脉穿刺测压等。全麻平稳后，摆置好手术体位，取平卧位，肩下垫一海绵垫，使头后仰15°，面部转向手术者30°。宽胶布固定头部，贴3M透气胶布闭合眼睑。协助医生安置头架固定患者头部，再将参考定位架安装在头架上。③仪器的安置与连接：在病灶部位的对侧放置导航仪，一般位于手术床头端2～3 m处并行刹车固定，术中避免仪器移动。双极电凝位于手术床尾，计算机工作站位于手术床的上方；麻醉机位于导航仪的同侧，器械护士及其无菌操作野的对面。术中要求参考头架和参考棒上的反射球与红外线接受器之间不能有任何障碍物，以免影响系统工作。④严密监测手术进程，积极配合手术：术中密切观察计算机工作站显示手术的实时录像，注意观察导航仪的工作状态和手术操作的关键步骤，积极配合手术。（2）器械护士配合：提前15min洗手，与巡回护士共同清点器械和脑棉，并检查器械完整性。协助医师消毒铺巾，准备碘伏小棉球再次消毒鼻腔，递浸有1：10000肾上腺素棉片放入鼻腔收缩鼻腔黏膜，根据需要选择大小合适的扩张器，传递骨凿凿开蝶窦前壁，递微型咬骨钳咬除部分碟窦前壁，递双极电凝器、骨蜡止血。递15#刀切开蝶窦前壁的粘膜及瘢痕组织，用神经导航系统确认中线及肿瘤部位。递1ml针筒穿刺确认鞍内穿刺无鲜血和脑脊液后，递刮圈刮除肿瘤，小量杯盛少许生理盐水接取切下的肿瘤组织。术中注意保护导航系统，导航棒妥善固定于无菌台面，不用时要及时收回，以免磨擦受损，各导线妥善固定，不可扭曲、受压。肿瘤切除后，将止血纱布剪成1cm×1cm大小填入鞍内残腔止血。如术中出现脑脊液漏，递耳脑胶粘帖修补。递神经剥离指将鼻中隔复位，收回退出的扩张器，递两块膨胀海绵分别塞入两侧鼻孔，递水节打水使海绵膨胀，手术完毕。将标本装入标本袋中交医生送病检。（3）术后处理：①术后器械处理：彻底清洗显微器械等手术器械，轻拿、轻放，并检查性能，对各种精细贵重的手术器械的尖锐部分使用专用保护套，并放入显微器械专用保护盒内。保证下次手术的正常进行。②术后仪器清洁和保养：手术结束后保存患者资料，并按操作程序关闭导航系统并将其移至仪器存放间，避免碰撞。术后导航棒、参考架及相应的电缆用软布、软刷清洁，并交于器械护士保管，并在使用登记本上登记并签名。神经导航系统及工作站要建立使用登记本，专人保管，定位放置，定期清洁保养。

4 小结

现代经蝶显微手术技术成熟，若具备手术适应症，二次经鼻蝶入路显微手术切除复发或残余垂体瘤仍是疗效确稳定的首选治疗方法。神经导航自1986年Roberts 首先发明以来［5］，在近20年的不断发展中形成了三维空间定位系统，做到术中实时导航，不但提高了手术的准确性，而且明显降低了手术创伤，缩短手术时间，减少手术并发症，显著提高了手术的质量，达到了微创治疗的目的。手术配合重点是开展术前访视，做好心理护理；术前准备充分，有序准备导航系统、显微镜及手术器械；术中巡回护士做好核查及心理疏导，合理安置手术体位，科学放置及合理使用仪器设备，尤其注意正确使用导航系统；器械护士密切配合麻醉师、手术医生，以缩短手术时间。术毕做好患者术后护理，并注意术后仪器的清洁保养，严格遵守操作规程，维护神经导航系统的安全。

1 王友伟，马驰原，王汉东，等.加速康复外科在经鼻蝶手术治疗垂体腺瘤中的应用.中华神经外科疾病研究杂志（Chin J Neurosurg Dis Res），2014，13（2）：113～117.

2 李杰，史继新，王汉东等.再次经鼻蝶入路切除复发或残留的垂体瘤.医学研究生学报，2006，19（12）：1085～1087.

3 杜固宏，周良辅，吴劲松.神经导航在颅脑手术中的应用.中国神经精神疾病杂志， 2000，26（2）：84～86.

4 葛建芳.人文关怀在手术室护理工作中的体现.护理与康复，2009，8（2）：166～167 .

5 Roberts DW， Strohvehu JW， Hatch JF ， et al.A frameless stereotaxic integration of computerized tomographic imaging and the operating microscope.J Neurosurg，1986， 65（4）：545～549.

310015 杭州师范大学附属医院