原发性甲状腺淋巴瘤一例并文献复习

许士田 叶关毅

原发性甲状腺淋巴瘤一例并文献复习

许士田 叶关毅

原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）是一种较少见的疾病，本病易误诊或漏诊，其临床治疗方案及预后评判标准尚存争议。但近年来PTL发病率有所上升，因此本病逐渐得到临床医师的关注。本文道告2011年12月收治的1例典型病例，治疗效果颇佳。现总结其临床、病理特点及治疗体会，结合文献复习，以提高临床医师对本病的认识，并探讨合适的临床治疗方法。

1 病例资料

患者，女性，45岁。因“发现双侧甲状腺结节2年余，进行性增大2个月”入院。患者2年余前体检时发现双侧甲状腺多发结节，考虑“慢性甲状腺炎”，服药治疗（具体不详）1个月后自行停药。近2个月来，自觉颈部增粗，伴有压迫感，吞咽时明显，故住院治疗。查体：颈前区饱满，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，可触及多发结节，左侧最大者约3.0cm、右侧最大者约1.0cm，质地中等偏硬，边缘不清晰，随吞咽上下活动，无触痛，甲状腺未闻及血管杂音。双颈部及双腋下可触及肿大淋巴结，其中最大者位于右腋下，大小约4.0×2.0cm，质地中等偏硬，尚能活动，余浅表上淋巴结未及明显肿大。心肺查体无异常。肝脾肋下未及。 辅助检查：三碘甲状腺原氨酸（T3）、四碘甲状腺氨酸（T4）正常，促甲状腺激素（TSH）6.92mIU/L（↑），抗甲状腺球蛋白抗体（ATG-Ab）274.9kU/L（↑），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）314.9kU/L（↑），血清肿瘤标记物正常。彩色超声提示：甲状腺双侧叶体积增大（左侧为主），内部回声不均匀，结构混乱，呈线网状相分隔，双侧叶内见多处偏低回声区，形态不规则，后方回声增强，最大者位于左侧叶下极，范围约3.4cm，内部血流略丰富，其中右侧叶上极可见数枚片状强回声斑堆积，后伴声影；双颈部及腋窝淋巴结可探及，个别肿大，最大者位于右腋窝，大小约4.1×2.4cm；双锁骨上下、腘窝及后腹膜未见肿大淋巴结；双乳小叶增生。颈部CT：甲状腺体积增大，左叶为主，其内密度不均匀，可见多发结节样稍低密度影，边界不清晰，形态不规则；所见双侧颈部见多发淋巴结影。胸部CT：纵膈未见肿大淋巴结，两腋窝多枚肿大淋巴结。入院诊断考虑甲状腺恶性肿瘤伴淋巴结转移可能，遂于2011年12月 8日行甲状腺全切术。术中所见：双侧甲状腺弥漫性肿大，左侧明显，质硬韧，剖面结构较混乱，内见多发结节，大小不等，最大者直径约3.0cm，右甲状腺1枚结节内见钙化灶。术中快速病理报告：右侧桥本氏甲状腺炎伴间质纤维化、钙化；左侧桥本氏甲状腺炎。考虑术中病理未提示恶性，故未行颈淋巴结清扫术。术后病理报告：双侧甲状腺粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALToma）伴桥本氏甲状腺炎。术后于2011年12月至2012年5月行CHOP方案［CTX 1.2（d1）+ADM 80mg（d1）+VCR 2mg（d1）+强的松片100mg（d1～5））化疗6个疗程，过程顺利。治疗结束后随访至今共3年，患者一般情况良好，局部控制佳，未发现远处转移。

2 讨论

2.1 发病机制 PTL发病原因及发生机制至今尚未完全明确。国外有文献报道慢性甲状腺炎与PTL有明显相关性，其发生PTL的危险性为正常人群的40～80倍，25%～100%的患者可合并慢性甲状腺炎［1，2］，国内也有类似报道［3］。本文报道的病例经术后病理证实合并桥本氏甲状腺炎，与文献报道符合。因此，有学者［2］认为PTL可能来源于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的活跃淋巴细胞，慢性淋巴细胞性甲状腺炎激活B细胞分泌自身抗体，导致甲状腺的淋巴细胞增生，继而发生恶变，因而认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）是原发性甲状腺淋巴瘤的前期病变。

2.2 临床表现 与其他的结外淋巴瘤相比，PTL甚为少见，且好发于中老年女性，男/女比率为1：3～1：8［4］。PTL临床表现为进行性生长的甲状腺肿物或甲状腺肿物短期内迅速增大，以及肿块压迫周围脏器、组织的症状，如呼吸困难、吞咽困难、声嘶、喘鸣等。部分患者可伴有颈部、腋下的淋巴结肿大。多数病例伴有桥本氏甲状腺炎或淋巴细胞性甲状腺炎［2］。影像学检查缺乏特异性。本例患者发现甲状腺肿物2年余，2个月内迅速增大，并出现颈部压迫感，伴双颈部及腋窝淋巴结肿大，多次检查T3、T4正常，但TSH、ATG-Ab、TPO-Ab均有不同程度升高，病理证实合并桥本氏甲状腺炎，比较符合上述特点。因此，若有桥本氏甲状腺炎病史的中老年人，出现迅速增大的甲状腺结节，需要怀疑PTL的可能性。

2.3 诊断 PTL缺乏特异的临床表现及实验室检查，临床诊断较困难。虽然影像学检查（B超、CT、MRI）、核素扫描等对PTL的诊断无特异性，但B超提示甲状腺炎基础上的多发不规则低回声结节仍应引起高度重视。对于本病例，超声表现为非对称性肿大且回声不均的甲状腺内显示线网状相分割的多发偏低回声区，大小不等，形态不规则，其后方回声增强，血流丰富。这种特点在其他甲状腺肿瘤中较少见，因此作者认为此种超声表现对PTL诊断有一定提示意义。PTL确诊必须依靠病理结果。B超、CT和MRI等仅能协助确定病变范围、侵犯情况，便于临床分期［1］。虽然术中冰冻对甲状腺疾病的诊断有重要价值，但是在PTL时术中冰冻仍时有错误。因此，作者认为术中冰冻病理的作用是有限的，PTL确诊必须依靠术后病理检查。

2.4 治疗 虽然PTL的治疗无统一的标准，但目前多倾向于采取手术切除联合放疗、化疗综合治疗模式。由于本病在术前常难以明确诊断，因此，手术切除肿瘤组织并进行石蜡切片检查，具有明确诊断的作用。多数学者［5］主张外科手术仅作为综合治疗的一种次要手段，尤其对于肿瘤侵出甲状腺者，只作减瘤或活检，而不主张大范围切除，对有明显呼吸困难、气道受压梗阻者应同时解除压迫，必要时可行气管切开。需要强调的是，若术中病理已明确为恶性淋巴瘤，应避免行甲状腺癌根治术以减少该术式带来的并发症。但也有学者［6］发现颈部残余的病灶与复发相关，主张彻底切除病灶以去除大部分潜在具有抗原性的甲状腺组织，同时配合放疗来降低复发率并尽可能延长生存率。作者认为，PTL既是一种局部病变，也是一种全身性疾病，且该病具有明显的异质性，不同的病理类型对治疗的敏感性以及预后表现差异较大，因此更应注重PTL个体化的全身性综合治疗。

PTL对放疗及化疗极为敏感，所以全身化疗及局部放疗现已成为诊断明确的PTL的主要治疗手段。根据不同的分期、分型选择个体化的放疗和（或）全身化疗方案，能较好地控制全身及局部病变，减少复发，改善生存。对于惰性/低度恶性PTL，I期采用体外放疗，局限性的Ⅱ期采用放疗联合化疗均是有效的方法。本文报道的病例属Ⅱ E期MALT淋巴瘤，就诊前肿块增长迅速，颈部已有压迫感，且年纪轻预计生存期较长，故明确诊断后即续以6个疗程的CHOP病例方案标准化疗，至今生存良好，无局部复发及远处转移病例，治疗效果较好。说明合理的治疗可影响患者的预后。

2.5 预后 PTL的预后与病理分型及临床分期相关。低度恶性（惰性）淋巴瘤一般预后较好，有文献报道5年生存率可达100%［7］，高度恶性（侵袭性及高度侵袭性）淋巴瘤则较差。本例患者为MALT型，属惰性淋巴瘤，随访30个月未出现复发及转移，提示预后较好。Pedersen等［4］报道PTL各期的5年生存率差异明显，I E期为80%，ⅡE为50%，ⅡI E/ⅣE均＜36%。因此，肿瘤短期内迅速增长、肿瘤侵犯周围组织等也提示不良预后。

总之，对于慢性甲状腺炎的患者，应积极处理其出现的甲状腺结节或甲状腺肿大的情况；对于中老年患者短期内出现明显肿大的甲状腺或迅速增大的甲状腺结节，尤其是伴有慢性甲状腺炎病史、B超提示甲状腺线网状分隔的多发不均质低回声病变，应考虑PTL的可能性。手术切除组织的病理检查是诊断甲状腺淋巴瘤最可靠的方法。对于诊断明确的PTL病例，应根据其不同的分期、分型采用个体化的综合治疗方法。PTL的预后与病理分型、分期、年龄及治疗方法有关。

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